市场经济下的宏观政策与微观激励
——医疗医保改革与医药产业发展国际论坛综述
王耀忠
（上海社会科学院经济研究所药品经济研究与评估中心，200020）
“看病难，看病贵”是当前社会各界对医疗卫生行业的普遍印象，如何解决“看病难，看病贵”问题成为社会关注的焦点。“看病难，看病贵”现象一方面说明了我国现行宏观卫生政策存在严重的问题，如卫生服务的可及性、卫生筹资的公平性等，而2000年世界卫生组织关于卫生筹资公平性的排名则充分说明了这一点；另一方面则反映了在医疗卫生的微观层面存在严重的扭曲，如卫生资源的配置、医疗机构和医生的补偿机制、医保制度设计以及药品流通体制等。正是由于上述宏观卫生政策和微观运营机制等问题相互纠缠在一起，进一步导致目前问题的复杂化，尽管各相关政策部门政策频出，但往往效果甚微。在市场经济环境下，如何构建医疗卫生体系，以实现宏观卫生政策和微观运营机制的激励相容；政府（包括公立医疗机构）等公共部门在医疗卫生中究竟有何种作用和角色等问题，成为相关政府决策部门、行业部门亟待解决的焦点问题。
正是基于这一背景和目的，由上海社会科学院经济研究所药品经济与评估中心主办的医疗医保改革与医药产业发展国际论坛综述于2005年6月10－11日在上海华亭宾馆召开。本次会议得到了上海市食品药品监督管理局、上海市卫生局、上海市医保局的大力支持，并得到阿斯利康（中国）有限公司和上海爱的发制药有限公司的赞助。国家食品药品监督管理局副局长邵明立、上海市副市长周太彤出席会议并致辞。本次会议邀请了来自美国约翰霍普金斯大学的Gerard F. Anderson教授、斯坦福大学卫生政策研究中心的俞卫教授、澳大利亚莫纳什大学管理与经济学院副院长暨中国研究中心主任谭安杰教授、英国发展研究院Gerald Bloom教授等国际知名专家，以及来自美国麻省卫生部高级专家
蔡江南博士、美国新罕布什尔州曼彻斯特市埃利奥卫生管理集团副总裁李小言博士和
泰国国家医疗保险办公室高级专家Thaworn Sakunphanit博士等政府决策机构的高级专家和医疗卫生集团的专业人士，他们先后就相关问题作了精彩的专题报告，复旦大学公共卫生学院、卫生部国家医学技术评估研究中心主任陈洁教授和上海社会科学院左学金研究员等国内知名学者也先后作了专题发言；同时，本次大会还邀请了上海市卫生局陈志荣局长、上海市医保局周海洋局长和上海市食品药品监督管理局办公室主任郑春元等政府相关决策部门的官员，以及上海医药集团有限公司常务副总裁黄彦正先生、复星医药集团副总裁陈启宇先生、阿斯利康（中国）有限公司战略规划与市场部副总裁尹旭东先生和上海爱的发制药有限公司总经理Alexandre Williams先生等国内外知名医药企业的代表到会并分别作专题发言。
其它与会人员包括来自卫生、药监、医保等政府相关决策部门的官员、高校与科研机构的专家学者以及中外医药企业高层管理人员，以及媒体记者等共二百余人。
会议重点就宏观卫生政策与微观激励机制，以及医药行业的发展等热点问题进行了广泛和深入的讨论，上述讨论的内容引起了与会者的广泛关注和热烈的讨论。
一、宏观卫生政策与政府在建立医疗卫生保障中的作用
蔡江南博士从财务负担和服务可及性两个方面介绍了美国政府在卫生安全网中的双重作用。一方面，在美国，由于以下方面的原因：缺少统一覆盖的医疗保险，卫生需求的不平均，而医疗卫生需求并不因收入的变化而变化，现代医药和医疗卫生技术的快速发展，社会安全和稳定的需要等，向弱势群体，如AIDS感染者、老人、低收入家庭、儿童、怀孕妇女和精神病患者等，提供医疗保险财务保护是政府承担的基本责任和权利。政府建立各种医疗保险计划向不同人群提供医疗保险财务保护，它们构成美国安全网的重要组成部分，即Medicare、Medicaid和SCHIP。另一方面，为保证医疗卫生服务的可及性，政府建立一定的公立医院和社区医院、社区和移民卫生中心、农村医疗诊所和护理中心。
卫生安全网是美国社会安全体系的一个重要组成部分，美国政府在构建卫生安全网中起着重要的作用。卫生安全网的重要特征是，国民医疗卫生需求的最终提供者，接受卫生安全网保护的一般来说是易受疾病侵袭的弱势群体。
对中国的启示是，卫生安全网并不仅仅由一个国家的经济发展水平来决定，而是决定于医疗卫生体系；由于在短期内建立统一覆盖的医疗保险体系难以实现，建立相应的卫生安全网在目前成为必然的选择；政府部门在构建中国卫生安全网的过程中应起积极的作用；中国卫生安全网的构建应考虑到经济的可持续性；同时还应考虑到地区间的差异。
上海社会科学院左学金研究员从宏观政策与微观激励探讨我国现阶段医疗卫生体制改革的问题。认为，卫生服务的宏观目标应包括卫生的公平性如，医疗服务的可及性、保险覆盖面；卫生服务的效率，如成本的有效性、成本控制、规模和空间分布；卫生服务的质量监督等。
政府目标需要通过与这些目标相适应的政策来影响医疗服务供方微观激励和行为。在市场经济条件下，医院作为一个独立经营的主体，其行为模式受各种微观水平的激励的影响。政府政策要通过有效的政策来影响供方的激励机制从而有效地影响供方的行为。
目前我国的医疗卫生体制中，还有一些与政府的宏观目标不相一致的政策措施，形成了一些与宏观目标不相一致的微观激励。如果不消除这些不正确的政策及其相应的微观激励，试图通过政府在微观水平行政干预来解决问题的做法只能是事倍功半。并分别就医疗卫生服务的定价体制、医院的付费方式、对医疗服务市场的过度管制、药价虚高等方面作了深入分析宏观目标与微观激励的扭曲现象，结果导致供方多用检查和多用药，对医疗服务设备的重复投资，医院之间重复检查，医院对人力资本的投资相对不足，高质量的医生服务成为短缺产品，医生收红包。公立医院经营自主权不充分，医疗服务市场的地方分割。卫生服务供方在组织结构上的缺陷，医院之间的合作和集团化受到阻碍。药品销售收入成为供方收入的主要来源，医院没有积极性使用便宜药，药品招标采购难以取得成效。
并提出进一步改革的建议，政府提供基本医疗保险或保障，扩大保障的覆盖面，提高保障的公平性；改革对医疗服务供给的管制结构，完善基于质量标准的准入限制，加强服务市场的竞争性；调整医疗服务的定价，逐步提高劳务的价格，降低药品和检查的价格；逐步发育和完善除按服务付费以外的其他医院付费方法，如按病种付费和按人头付费；政府加强监管，监管的重点成本控制和保护消费者利益，重视服务信息的公开披露；从经济激励上鼓励供方提供群体的预防性服务；加强医院的社会责任，制定评估和考核指标。
陈洁教授认为提供社会公共产品是政府的责任，如提供社会预防保健服务，建立预警和急救医疗系统、传染病控制、疫苗接种、环境保护、食品安全、卫生监督；保护弱势人群(老年保健、妇幼保健、残疾和贫困人群)，运用财政转移支付来帮助贫困地区及农村建立、健全卫生服务体系。应树立以人为本、以病人为中心的医疗保健服务理念，如尊重病人、尊重病人权益、控制医疗成本、提高服务质量。
Thaworn Sakunphanit博士介绍了泰国医疗保险体系的演化过程。从提供的经验看，泰国国家医疗保险体系的建设从一开始就关注弱势群体的保护，如在的第二年，即1975年向贫困人群、老人、儿童、残疾人等免费提供医疗服务，随后在农村建立30株计划向农民提供医疗保障。
澳大利亚莫纳什大学管理与经济学院副院长谭安杰教授介绍了澳大利亚私人医疗保险与政府提供的医疗保险计划之间的关系。在澳大利亚，私人医疗保险是作为政府医疗保险的补充，政府通过行政监管和市场两种形式进行干预。澳大利亚居民主要通过公立机构和接受医疗和卫生服务，私人医疗保险只是作为公立系统的补充，向居民提供可接受的医疗服务范围和质量。
同时，上海市卫生局陈志荣局长、上海市医保局周海洋局长和上海市食品药品监督管理局办公室主任郑春元分别就公共卫生体系、上海医保制度体系和医药物流等问题作了介绍。
二、宏观卫生政策与医疗机构的微观激励
斯坦福大学卫生政策研究中心的俞卫教授介绍了美国老年医疗保险预付费系统（PPS）的思路、方法和效果。PPS是指对各项医疗服务根据资源使用的程度预定报销价格。PPS的基本思路是旨在通过改善资源使用效率，从而达到降低医疗成本的目的。Medicare从1983年引入PPS用于确定短期住院治疗的报销价格，到1992年用于医生诊疗费用。从短期住院PPS的效果来看，在老年医疗保险的支出总额、医院服务的使用（住院次数和总天数）和医疗质量均有显著改善。到目前为止，已广泛应用于专业护士护理 （1998）、家庭护理（2000）、医院门诊治疗（2000）、住院康复治疗（2001）和长期住院和心理治疗（2002）。PPS根据如下因素计算支付医院的费用，即疾病治疗组（DRG）、地区工资指数（WI）、总体地区调整指数 (GAF)、间接医学教育调整指数（IME）、贫困病人比例的调整指数（DSH）。
俞卫教授同时也指出实行PPS的一些问题，如没有强调服务质量；如果只在一种服务中应用，医院会转移成本；医院必须要呈报详细的医疗服务成本；医院管理需要大量的数据，成本很高。目前，在美国实行PPS需要面对如下问题和挑战，即在雇主支付主要医疗保险的制度下，怎样解决企业间的补贴?怎样建立一个既鼓励质量改进又鼓励成本降低的支付系统？什么是政府在医疗服务方面的最好角色：保险，规范，或直接管理?政府，消费者，和提供者的社会责任是什么?
Gerard F. Anderson教授就医院改革和市场化作了专题发言。不同的费用支付机制对医院的绩效有很大的影响。早在20年前，许多国家开始分离医疗机构的筹资功能和提供医疗服务的功能，但旧有的管理方法不能有效地提供对医院的管理，需要设计新的支付方法，如预算、总额预算、按服务支付、按人头支付、按病种付费等，均有不同的激励效应。从医院支付机制的改革看，需要有新的医疗机构组织模式，对于医院管理者而言需要有新的管理技术。
李小言博士介绍了美国政府在监督管理医院中的职责和作用。美国卫生福利部的主要职责和作用包括：满足卫生需求，如提高可及性、控制医疗费用、保证医疗质量、预防控制疾病和提高居民的卫生质量；保护弱势群体。政府行政监督医院的一些主要手段有：立法/管制、市场进入许可、医生和护士认证、质量检查、保险费率的审核、审计等。
三、医药产业的发展：全球化影响和趋势
Gerald Bloom教授就中国制药产业全球化的社会影响作主题发言。在当前向市场经济过渡的转轨时期，由于旧的规章制度和弱势的市场运营机构所导致的不正当的激励，在制度安排已经无法跟上药品的消费与生产，如市场运营机构的进化、趋于保守的政策过程包含着不同部门的协调与谈判、地方政府拥有相当的自治权、以及强制性规则导致医药产业的缓慢发展 。因此而产生产品质量及假冒伪劣产品衍生的问题、低效的分销和寻租的机会、药品的不恰当使用 (高成本, 副作用和抗生素抗性)、对中国企业在全球市场提出严峻挑战。认为在制度建设上，政府应减少指令性经济的影响，通过如下措施建立有效的制度体系，即有限的市场和执行激励，尤其在落后地区；与私人部门的合作；从最严重的问题着手，逐步引入规章制度；尽量避免在强制标准上有大的差异。
黄彦正先生从宏观卫生政策对医药企业的影响作了主题发言。由于不断的药品降价等宏观政策因素，存续企业的开发压力和市场投入能力日益萎缩以及市场竞争无序，加上集团产业结构转型，上海医药集团面临沉重的产业发展压力，企业国际化成为上海医药集团的根本出路。希望通过进入国际主流医药市场，提高企业的国际竞争力和摆脱长期以来的仿制模式。
复星医药集团副总裁陈启宇博士就复星医药集团海外发展战略作了专题发言。未来复星医药集团的发展目标是成为医药产业全球主流市场一流企业，面向全球市场，发展以重磅药品为核心的特色品牌产品群，巩固和快速提升在中国药品市场的地位，发现、培育、发展面向全球市场的重磅药品。其总体策略是以市场换技术，即通过中国市场优势和低成本优势，消化吸收国外专利（专有）技术和国外标准化管理技术，从而在医药创新和制造领域形成全球成本竞争力，进而提升创新、品牌、标准、全球化竞争综合能力。其市场实施途径是以“外”促“内”策略，即通过实施产品出口、兼并欧美日仿制药企业、委托加工、专利许可、合同制研究等多种手段。
而尹旭东先生则从国际跨国制药企业的角度就中国医药市场的市场发展趋势，以及国际跨国制药企业的中国市场策略，为跨国制药企业在中国的市场行为作了理性诠释。Alexandre Williams先生就药物释放市场及发展趋势作了专题发言。
