一、发达国家医疗体制概述
迄今为止，不断被提及的现存医疗体制模式主要有（1）英国的大政府模式，即由政府承担全民的医疗负担，承担公共医疗（包括医院）的所有支出；（2）美国的小政府模式，即由企业主和商业保险公司签订有关医疗保障的合约，然后从医院购买服务。医院大都属于民营的非营利机构。政府仅负担贫困人群及老人的医疗保障。（3）法国、德国、荷兰、日本等国以民间非营利医院提供医疗服务，以政府主导的社会医疗保险负担医疗费支出的模式。
本报告主要对此三种模式的主要代表国家的医院模式，从其与各自国家的医疗制度关系的角度进行了分析和阐述，这些国家主要有美国和以非营利医院为主体的法国、荷兰等。
选择法国与美国是因为这些国家同时并存着营利医院和非营利医院，因此还可以探究这些国家的营利医院与非营利医院共存的实际状况。选择荷兰是因为荷兰100％的医院是民间非营利医院，在此可以探究其民间非营利医院的经营课题。
1．美国医疗制度的三大特征
①重视市场。即使在高举市场经济主义大旗的美国，医疗也不象其它物品任由市场摆布，市场可见政府对其的干预。比如，对老人和低收入阶层，采用公共的医疗费保障制度，这两项制度的诊疗报酬价格是由政府定的。另外，从历史上看，政府对民间非营利医院曾经采取了非课税的政策。在第二次世界大战后医院严重不足的时代，美国还出台了希尔·伯顿法(Hill-Burton Act, 正式名称：医院调查・建设法, Hospital Survey and Construction Act of 1946)，用政府的财政投入极大地推动了医院建设。在这项制度于上世纪70年代以后被废除的同时，引进了免税医院债的发行制度，对非营利医院的资金筹措提供了强有力的支持。
尽管如此，美国的医疗制度的特征，与其他发达国家相比，在医疗方面还是反映出重视市场的浓厚色彩。为此，它不存在以全体公民为对象公共全民保险制度，大多数人都是被民间医疗保险所覆盖，在这种情况下，保险费和诊疗报酬价格也是在市场上形成的自由价格。医院的设备投资是自由的，医院管理人员的工资也是自由的，与其他发达国家相比，政府对医疗的规制极少。在美国，营利医院和非营利医院是并存的，除了非课税政策以外，基本上看不到其它的能够区分两者的制度。
② 营利与非营利处于同一平台（营利与非营利在日常经营上基本上没什么区别）。在美国，营利医院与非营利医院并存，但是，美国的非营利医院虽然也承担着主要的职责，但是，其非营利的状况却大异其趣。与其它发达国家相比，其政府的规制显著要少。另一方面，营利医院和非营利医院都是从超急性期到疗养期的治疗同时接治，都在同一平台上竞争。
为此，在日常的经营行为中，营利与非营利几乎没什么差异。比如，营利医院和非营利医院都会聘请拥有MBA或MHA（医疗经营学硕士）等学位的经营专家经营医院，并购活动相当活跃，营利医院对非营利医院的收购和非营利医院对营利医院的收购都非常频繁地进行，不仅是营利医院，非营利医院也非常积极地利用直接金融进行资金筹措，为此，非营利医院也都有较前的排位，对其融资非常有利的刺激性政策发挥着很大的效果，而且，非常重视运用营利企业的损益标准进行经营评价。其结果，免费医疗等虽与收益无关仍然执行，除此以外，日常的经营行为致力于利益的最大化，在经营方式中存在着明显的非营利的营利化倾向。
③ 医疗费高涨。通常，普通的物品通过市场竞争，价格总会下降。但是在发达国家中，尤其在美国，医疗的市场化导致其医疗费总额居高不下，高达16,730億美元（约合184兆日元），在GDP当中所占的比率达15.3％（参照表12，13），雄踞世界第一的水平。
医疗费如此高涨，而且医疗消费也高居世界第一的美国，如上所述，无保险的人口还占总人口的15.6％。此外，即使加入了保险，民间保险公司所引起的过分的医疗干预及对就医的限制也已成为社会问题。
2．法国的医疗体制
法国的医疗体制主要可分公立、民间非营利和营利三种。其各自所占的比率按病床数来看，公立医院占65.5％，民间非营利医院占14.7％，营利医院占19.8％。公立医院占到绝对多数。因此，公立医院与民间非营利医院合起来共占到80%以上的非营利医院承担着医疗服务的提供。
其次，在功能方面，公立医院大多是综合性医院，其重点主要置于程度严重的外科手术和研究。除此以外，它们还是长期疗养的专科医院，从公立医院整体来看，它们承担了包括急救在内的超急性期到长期疗养的任务。民间非营利医院并未涉入象公立医院那样的高度医疗，但了承担起了大量的准公立水准的急救到长期疗养的任务。与此相比较，营利医院除了极少数上市的综合医院外，大多数为单科医院，主要集中在简单的外科手术与产科，此外还有一些以富裕阶层为对象的项目。由此可见，营利，非营利的功能区分是非常明显的。
另外，从病床规模来看，公立医院平均306床，民间非营利医院平均77床，营利医院81床，从规模上来看，公立医院也绝对是占核心地位的。
如此，从比率和功能作用两方面来看，公立医院也可以说是主要的医疗供应体制。
公共医院活动。在法国，有一种谓之公共医院活动参加医院的制度。所谓公共医院活动，即指24小时急救、妇科、医学教育、研究、预防医学等活动。
所有公立医院均为公共医院活动参加医院，民间非营利医院也可以24小时接受所有患者为条件，向地方医院厅（ARH）提出申请，得到批准后，即被认定为公共医院活动参加医院，简称PSPH（PSPH：établissements participant au service public hospitalier）（不必实施上述所有的公共医院活动）。一旦成为PSPH，即可适用总框架预算制。
公共医院活动的概念由来已久，为了使暧昧的公立医院的功能能够进一步的明朗化，在1970年的医院改革法中，这一概念被明确地载入律法。1970年的医院改革法中，同时还引进了病床限制和医疗器械购买限制等制定医疗地图的制度，旨在通过公立医院与民间医院的调整和补充实现医疗施設的效率化运营的目标，从而开创了民间医院参加公共医院活动的道路。
在所有的医院中，参加公共医院活动的医院（所有的公立医院与民间非营利医院中提出申请并获得批准的医院）按病床数计算，已达到76.7％，而其中80%为参加公共医院活动的医院。
换言之，可以说，法国超过半数的医院被赋予了明确的公益性的义务。
个别医院的总框架预算制。所谓总框架预算制，是指医院的日常运营费（经常费用）与设备投资费用等两项费用的预算化，由政府向各家医院支付其预算额的制度。
医院的治疗费分医院费(Hospital fee)与医生费(doctor fee)。其中，民间非营利医院（除了non-PSPH医院，不适用总框架预算）的情况下，医院费被列入总框架预算（在公立医院的情况下，医生费也被列入总框架预算）。
适用总框架预算的有公立医院与PSPH医院及PSPH以外的民间非营利医院中选择总框架预算的医院，约占所有医院的80%适用总框架预算制度。
关于总框架预算筹得的费用的用途，在非设备投资，也不发生资本成本的情况下，在没有资本成本的经常成本中，除去来自于患者自己的负担和民间保险的支付所获得的可预计的收入的差额部分，可作为总框架预算获得政府的支付。在进行设备投资的情况下（这是一种常态），与该设备投资相关的资本成本也将被列入总框架预算中获得财政的支付。
按总框架预算的设计，如果就诊的患者数如预算预计的那样，则可以达到収支平衡。即预算中不包括利益。由此可见，法国在制度设计上已经保证了公益性的义务和不产生利益的结构。另一方面，经常成本（除资本成本）和设备投资都由公共财政支付。
严格制约下的医院经营。在法国，营利医院和非营利医院的医疗定价都是由政府决定的。
设备投资（医院大楼的建设、医疗器械的购买）也是根据医疗地图进行调整，不管是营利医院还是非营利医院，都不可自主决定。
在非营利医院，理事会成员和职员的工资系根据劳资协议决定，也非医院本身能够决定。因此，医院并不采用给与能力强的人以更多的工资这样一种提高积极性的做法。即使在营利医院，职员的工资也是根据劳资协议决定，非经营者可以自由裁夺。
营利医院不适用总框架预算的部分，与非营利相比，虽有一定的获得利益的余地，但总的说来，营利和非营利医院在经营上的三大重要决策项目（价格、设备投资、工资）上都受到严格的限制，所以，就医院为单位的个体而言，其经营的自由度是极为低下的。而且，医院还有义务公开其财务资料，以及根据法国版的DRG的医疗数据等，其经营内容也受到政府的监管和控制。
即在法国，即使营利医院和非营利医院并存，但是，两者的经营者都未获得经营上的决定因素的决策权，在整体的制度下都受到了束缚，所以，即使是营利医院，都无法展示其特长。
因此背景，法国并不存在医疗应由营利医院来承担还是由非营利医院来承担的争论，也基本上不存在医疗的非营利组织应该如何来办的争论。
3．荷兰的医疗体制
荷兰所有的医院均为民间非营利性质。直至10年前，尚有少数公立医院存在。但在市场经济化的政策导向指导下，在这十年中，所有的公立医院最后全部实现了民营化的转制（但都是非营利性质）。
总框架预算制。荷兰也实行类似于法国的总框架预算制。医院的治疗费分医生费与医院费。医院费可适用总框架预算制。
根据总框架预算制，所有的成本（除资本成本以外的经常成本与设备投资费）都由政府出资。各家医院需向政府提交根据荷兰版DRG的医疗活动内容报告、财务报告、设备投资报告等，根据这些报告的内容，政府做出上述预算的决定。预算中不包括利益。
在总框架预算中不包括利益，而且根据法律，医院也不能产出利益，所以，医院是彻底奉行非营利政策。荷兰的制度中虽也有调整措施的设计，但基本上是不起作用的，重症患者再多，原則上还是按当初的预算拨款，在这种严格的预算管理下，医院的运营都比较勉强。
再说设备投资，也不是一次性给付，而是作为折旧分批拨给，所以，医院在进行设备投资时必须向银行贷款。
严格控制下的医院经营。荷兰的医院也似法国，受到严格的监管控制。根据如上所述的严格的总框架预算制，价格，以及间接的患者人数都受到控制。而且，利益的产出在法律上也是禁止的。设备投资（住院大楼的建设、医疗器械的购买）必须经过医院设备投资协会的批准，医院没有自主权。
就此状况判断，处于严格控制下的荷兰医院由于所有的经费都由政府出资，所以，有人指出，这样的医院远离竞争，缺乏经营活力。说是民间医院，却带有浓厚的公立医院的性格色彩。
由此，在荷兰，候诊时间长已成为很大的社会问题，想要立即接受治疗或必须立即接受治疗的患者不得不专程到国外去接受治疗。
促进竞争的策略。由于它们的公立医院的特性及竞争意识的缺乏，为了发挥医院的经营活力，政府采取了一项加强保险者功能以促进竞争的策略。这项策略是于1980年代后半期开始引进的，尤其是，1992年的竞争促进政策，其主要内容即①将公共保险的运营委托给民间保险公司；②被保险人可以自由选择保险公司；③保险机构分别与各医疗机构签订合同，它可以拒绝向合同外的医疗机构支付；④保险机构可以以低于公定的价格与医疗机构签约（政府设定的公共价格封顶制-price cap)等。政府试图通过被保险人选择保险机构，保险机构选择医疗机构的做法，希望能够间接地将竞争机制引进医疗机构。
但是实际上，等候时间长之所以成为社会的大问题，自有医疗供应量不足的因素在内，而且如果拒绝支付，不免会招致恶评，有鉴于此，保险机构最后几乎与所有的医院都签了合同，被保险人即使到未签约的医疗机构就诊，保险机构也照样支付医疗费。由此可见，保险机构与医疗机构之间的选择与被选择现象并未如想象的那样得以实现，在医疗机构之间引进竞争的希望也未获得预期的成果。
二、发达国家医疗体制改革
1．改革背景
包括医疗、养老金、社会保障和社会福利等政策领域在内的社会政策是以发达国家为核心的西方各国在第二次世界大战以后发展起来的产物，随着社会经济的发展，社会政策的内容也在不断地变化、发展和逐步完善。在社会经济发展的每一个阶段，社会政策都各有其不同的课题和方法。而在不同的国家，社会政策又无不带有适合该国国情的特征。在进入21世纪的当今社会，全球化的迅速发展，经济增长速度的减退，人口老龄化，生活方式多样化等等对几乎所有这些工业化的发达国家都产生了极大的影响，使这些不同的福利国家面临着一系列共同的问题和需求。正是这样一种共同的社会经济背景促使这些福利国家不约而同地开始重新调整其社会制度和有关的社会政策。
医疗问题作为社会保障的主要内容之一，在社会政策中占有相当重要的位置，而在有关医疗问题的改革中，财政问题又成了重中之重。它主要反映在投入不足或支出过高等相反两个方面。前者问题比较突出的国家是英国。所以，英国在相关领域的改革措施，即较大幅度地提高政府财政对国民医疗服务的投入，使其达到欧盟的平均水平。而其他一些国家则试图通过创造新的激励机制来有效地控制医疗服务方面的支出。日本正在通过抑制对医疗服务的需求来改善这一领域的投入成本。意大利和西班牙则企图通过推广对一般药品的运用来减少医疗成本，当然他们的这一目标肯定与病人希望得到名牌药品的愿望相悖。总之，在意大利，对共同负担制的逐渐取消将导致其他方面的支出的增加。除了这些财政方面的改革以外，瑞典的改革还旨在进一步提高医疗服务的质量。他们认为私立医院有可能在某些方面不能提供充分的医疗服务，因此，瑞典开始限制一些急救中心为赢利目的而动手术。
2．英国的改革
众所周知，长期以来，英国政府对医疗服务领域的投入在欧洲国家中一直处于较低的水平。英国的工党政府准备到2006年为止，切实提高在国民医疗服务领域的公共支出，以使其达到欧盟的平均水平。由此，国民医疗服务体系无论在改善其职能和提高质量方面都可望达到更现代化的程度。正如最早于2000年夏季发表的白皮书中所指出的，工党政府若能连任，它将在下一期任内进行法律和行政方面的改革。而国民医疗服务的状况一直是衡量工党政府的关键砝码，从而也是一个主要的政治因素。这项改革计划准备在2003年到2004年间，将国民医疗服务的支出从原来每年不到800亿欧元提高到1120亿欧元，具体地将通过奖惩相济的手段来改善职能，提高效率和能力。根据该项计划，医生们将对他们做出的支出决定和提供的医疗服务质量负有更为重大的责任。此外，为了处理好地区和地方上的职能的变化，这项计划还打算开发一些意义重大的国家职能标准，比如像有关心脏病、癌症和精神疾患等的治疗的标准等。
英国政府投入国民医疗服务的经费主要来源于税收，而费用仅占GDP的6.7%的公共医疗服务是发达国家中的最低水准。英国政府对相关领域的投入在一个国家中最有压力的以下四个问题上被认为是过于苛刻了：（1）对日益增多的患病老人；（2）对广泛的新型治疗的发展；（3）对陈旧落后的健康指导；（4）对重要职员尤其是护士和年轻医生的停滞不前的低收入和恶劣的工作环境的改善。由于一系列的医疗丑闻以及在1999和2000年间爆发的一场大的流行性感冒所暴露出来的事实：落后的预防体制光靠一些有限的应急措施已经走到了极限，公众对这一体制的信任度已经日益降低。
在到2003或2004年为止的四年间，这项计划向国民医疗服务增加注入总共310亿欧元，由此，可以将公共支出在GDP中所占的比例从6.7%提高到8%。这项改革所要达到的目的之一，就是将总体上的预约等候的时间限制在3个月内，住院等候时间限制在6个月内。这项计划还包括建立一座非常现代化的中介机构和在该机构从事相关工作的委员会，这些机构和委员会至少有10项必须要完成的任务，这迫使它们在诸如心脏病的预防和治疗等关键领域做出更大的努力。一项旨在缩小健康领域的不平等的国家目标将被引进这项计划，而一种被称之为“挣钱自由体”的“交通管理红绿灯”制度将被用于对健康权威（health authorities）、初级护理组织和医疗信用机构等地区组织进行功能分类。工党政府最近采取了一项有争议的行动，它发表了一份“宗教式的契约”，宣布它将购买私立医院的床位来弥补国民医疗服务之不足，以此来结束对私立部门的传统性的敌意。将来，医院的医生为自己私人的病人看病的行为将受到限制，否则他们将受罚7年不得行医。而护士和药剂师将被赋予更大的处方权。
3．意大利的改革
与英国旨在提高国民医疗服务的投入的改革相反，意大利政府正在实施的改革的目标则是要使相关领域的开支更趋合理化。正在实施的这项改革意欲逐步废除公共负担制度，引进处方药品成本偿还的新规则。在旧体制下，各个地方的药品支出有很大的差别，不易控制。
从2001年1月份开始，在处方药品和为一些肿瘤疾病所作的预防性检查上的共同负担制度已经被取消。门诊病人的医疗费用的共同负担也将于2002年1月开始逐步减少。到2003年1月为止，全部取消。共同负担制度的取消预计将在今后的四年中导致产生总共超过36亿欧元的费用, 而且它们都将由各地方政府负责承担。如果地方政府的健康预算入不敷出，那么它们可以在2002年3月重新引进共同负担制。
从2001年7月开始，病人须对完全能够承受的处方药和相同的高价药作不同形式的支付。其差别系根据药品的市场平均价和普通价格相比计算出来的。医生在开出高价药的同时，须向病人介绍一种完全能够承受的、效果及药理作用相同的普通药。而且，每6个月出版或更新一份明示最大量的能够承受的药品清单。
这项改革旨在使医疗服务的支出更趋合理，而它的成功还有赖于地方政府控制成本的行政能力，以及国民医疗服务领域的医生、药剂师和制药行业的共同合作。反对改革的人关心的是3年里头就要增加付出的共计超过36亿欧元的费用。他们还指出了目前意大利普通药品市场的不足之处。同时他们还对国民医疗服务领域的医生和药剂师区别最贵药品和最便宜药品的能力表示怀疑。但是专家们则给这项改革以高度的评价，认为这次改革是通过废除一项复杂的减免制度来达到缩减健康医疗服务领域的行政经费的非常有望的措施。
4．其他一些国家的改革的变化与结果
正当上述国家正在或预备大力推行其改革措施之际，另外一些国家已经在这一领域的改革中取得了一些结果。这些结果有成功的经验，也有失败的教训。
比如，澳大利亚在私人健康保险和医院财政制度领域的改革即为典型的一例。澳大利亚政府通过对私人健康保险的改革的鼓励和支持，使澳大利亚私人健康保险的总额取得了预期的增长，在2000年9月底私人健康保险计划的会员已经增加到总人口的45.8%（据介绍改革前私人健康保险的参保人数只有31%）。改革的效果尽管暂时还难以下定论，但是，一些明显的证据显示，绝大部分的变化是由人寿保险的相关法规所引起的。
这项改革的鼓励措施之一即，凡澳大利亚公民个人加入私人健康保险的可以享受30%的折扣，此外那些运作私人健康保险的人寿保险团体的信用程度也相当的高，这些都在很大程度上缓和了公共健康保险制度的压力。30%的折扣鼓励私人健康保险计划是通过压缩保险成本来完成。而人寿保险团体的信用制度还引进了部分惩罚措施，比如，有些人不是始终维持着个人的保险而总是在情况发生后再寻求合适的保险以把净成本强加于保险基金，这些人将成为上述惩罚措施的对象。
日本医疗保险制度的改革在以中老年人为对象的共同负担制方面发生了一些变化。如上所述，政府不仅推迟了退休金制度的改革，同时也延缓了上述医疗保险制度中以中老年人为对象的共同负担制由固定价格制度向成本的固定百分比制度的转变。因为它担心这一改革的实施会给选举结果带来负面的影响。相关法律在距大选的5个月以后的2000年11月获得了通过。2001年1月已经开始实施。
专家指出，如果中老年人的医疗成本被缩减，则变化是不可避免的。总之，一些迹象表明中老年人对医疗服务的需求并不在于灵敏的价格。
西班牙在1997年实施了巩固国民医疗体制和现代化改革，其主要目标之一就是要削减处方药领域的公共支出。药品的支出几乎占到了西班牙公共医疗服务支出总额的25%，它远远高于欧盟的平均水平。早已实施的这项措施只是在抑制这些领域的成本的年增长额方面获得了成功，而在实际成本的抑制方面并没有多大的改观。
2000年12月，作为其新一轮改革的目的，政府通过了一项有关对处方药给予补贴的参考价格的法令。根据新法令，原处方药的价格如果高于参考价格，药商必须提供一种更为便宜的且具有同等疗效的常用药。当然，消费者如果愿意出高价，他们仍然可以要求原来的处方药。作为初步结果，制药行业已经开始削减价格，政府希望2001年可以节省1.2亿欧元（2000年政府补贴的药品支出总额达到了66亿欧元）。而且这项法令还提供了一项鼓励措施，以推动对常用药的使用。这项改革措施与意大利的相关措施具有异曲同工之妙。目前在西班牙，常用药的市场份额仅占2%，它与德国的20%和丹麦的27%形成鲜明的对比。
三、小结：医疗体制改革的两大导向
以公平为前提建立起来的发达国家的医疗体制由于上述背景和原因而面临着越来越严峻的挑战。目前，无论以解决（如英国）政府投入不足，还是（其他国家）支出过高的问题的改革，大都以提高效率作为手段。其次，改革途径的选择，大都强化民间的、市场的作用。（如英国的PFI、日本的国立医疗机构的转制）等等。
