2006年12月23日，由上海社会科学院和上海国际经济交流基金会主办、上海社科院经济所承办的我院首届新智库论坛在上海社会科学院小礼堂举行。本次论坛的主题为“社会主义和谐社会建设和医疗卫生体制改革”，共有六位研究中国卫生体制的资深专家作了专题报告。现根据专家演讲稿和会议记录，对六个专题报告的内容和主要观点整理如下。
李玲：中国应该实行全民基本健康保障制度
北京大学中国经济中心副主任李玲教授的报告题目为“借鉴国际经验和教训，建立全民基本健康保障体系”。报告分以下三个部分：
一、国际医疗制度经验借鉴
构建中国医疗保健制度，借鉴国际经验和教训尤其重要。目前世界上主要有以下四种医疗保障制度。（1）德国是世界上第一个创立社会医疗保险制度的国家，它主要通过社会医疗保险制度为全民提供医疗保障，采用类似制度的国家还有法国和日本；（2）前苏联实施的是全民公费医疗（也是中国后来采用的制度），其特点是政府办医院，公民享受免费的医疗服务；（3）英国于1948年建立全民医疗服务体系，由政府直接提供医疗服务。英国体系的优点在于其良好的成本控制和健康产出效果，得到了一些发展中国家如泰国、墨西哥等国的推崇和仿效；（4）美国是一种混合体系(什么制度与什么制度混合？)，主要通过商业保险提供医疗保障。美国医疗制度的优点在于鼓励创新，医疗技术引领世界前沿，但问题在于费用昂贵，医疗费用占GDP的比重达16%，（年？）人均医疗费用高达2680美元。为此，美国在20世纪90年代通过推行医疗保险和服务合二为一的管理保健模式，以控制医疗费用的上涨。
二、中国医疗面临的问题
中国医疗目前面临的问题是如何用有限的资源为广大群众提供最基本的医疗保障。中国应该实行全民基本健康保障制度。
要实施这样一种制度，首先必须在观念上实现转变，即从强调“疾病”治疗转为“健康的”保障，保健模式不能以疾病为目标，不能以治病为本，而应以健康为目标。在资源有限的条件下必须考虑提高使用效率，医疗资源应该投在最具效益的地方。
其次，基本健康保险制度要具有成本低廉、操作简便的特点。有效的成本控制是全民保障的关键。西方的管理保健以及控制医生和患者行为的方式如DRG等，操作成本高，中国无力承担。比较容易操作的是由政府直接提供医疗服务，通过把保险和医疗服务合二为一来控制医疗成本。政府直接提供医疗服务的优势在于可以集医疗卫生服务提供、医疗保障和监管功能于一体，全面规划医疗卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生特点和公民需求有效统一，是一种有效的管理保健体系，可以实现信息共享，更好地控制医疗费用。在建立基本健康保障网的基础上，利用市场机制满足不同层次的健康需求。
三、中国建立全民基本健康保障体系的原则、特点和基本框架
我们提出的新型的全民基本健康保障体系具有如下的框架结构：
最底层是社区卫生服务，负责常见病和多发病的基本治疗、转诊、预防保健、计划生育、健康教育等初级卫生保健工作；二级医院提供综合卫生服务,包括常见病的住院和手术服务，以及一部分高端医疗服务；最高端的三级医院提供综合医疗、教学、科研, 以及专科医疗服务，解决危重疑难杂症。
相关机制包括：鼓励社区卫生服务中心和二级、三级医院垂直整合，建立医疗集团，符合条件的社会医疗机构可以纳入全民基本健康保障体系；建立转诊机制，设定基本医疗服务目录，对住院天数、手术病种、检查项目、用药范围等做出限制。政府用于卫生的财政拨款按各级医疗机构提供的服务所覆盖的“人头”配置到相应医疗卫生机构。居民享受的基本健康保障服务目录中的服务由国家补贴，其他服务则自费或由商业补充保险支付。在考虑了虚高医疗费用的控制、潜在需求的释放、政府支出结构的调整等因素后，这个全民健康保障的年支出大约在2690亿元左右，约占政府财政支出的8%。利用我国公立医院的优势，政府完全有能力构建集公共卫生、医疗保障和医疗服务为一体的新型全民基本健康保障体系。
汤胜蓝：中国医药行业的三大问题、成因及其对策
世界卫生组织中国代表处的健康与贫困顾问汤胜蓝博士就中国的医药行业作了专题报告。汤胜蓝指出，中国的药品支出占卫生总费用的比例为44%，远远高于其他国家10-15%的比例。因此医药问题不解决，看病贵的问题就很难解决。
一、中国医药行业存在的问题
中国医药行业存在的问题可以从药品的生产和注册、药品的流通以及合理用药三个方面进行分析。首先就药品的生产而言，企业都转向生产高利润药品,停止生产一些价廉但有效的基本药品。许多企业热衷于向SFDA申请生产所谓的新品种，实际上是通过改变剂型、剂量、包装或复方制剂等手段，以求获得国家的较高定价。其次，中国的药品流通环节混乱，批发企业和零售药店的数量过多。现行的药品招标采购存在很多问题，如较高的投标费用导致交易成本上升，使得消费者并未因招标采购而受益，又如招标采购本身缺乏监管和透明度等等。第三，在基本药品的合理使用上，一些质优价廉的基本药物在医院断货，一些医生和药剂师不愿意在处方中开具低利润率的药品。凭医生处方销售处方药的政策并未得到有效执行。
二、产生问题的原因
药品生产领域的问题主要来自以下一些因素：中国药品数量过多；地方经济发展与控制医疗费用间存在利益冲突；药品注册与国家医药发展规划和战略脱节；药物经济学评价指标未纳入药品审批环节；腐败和缺乏透明度，以及批准所谓新药存在的经济诱因等等。
药品流通领域的问题的成因包括：计划经济向市场经济转轨后，原有国家控制和管理的流通体制已不复存在，适宜的流通体系则尚未建立；药品生产和流通企业恶性竞争，缺乏透明和有效监管的药品交易平台；农村地区的药品零售药店达不到最低营运标准。
而造成不合理用药的原因可归咎于经济诱因导致过度使用昂贵、且临床非必需的药品；循证的临床指导原则缺失更加剧了药品的不合理使用现象。
三、解决问题的方策
要从根本上解决问题，必须建立一个有效的国家药品政策，对于药品的研发、注册、生产、流通和合理使用形成规范，有法可依，以规制各个利益相关者。就短期而言，可以从七个方面制定相关的政策，包括：（1）提高新药注册标准，在新药审批中纳入成本效果评价指标；（2）加强对药品生产及上市后的日常监督检查；（3）定期调整基本药物的定价政策，定价应反映真实成本；（4）建立鼓励生产企业生产基本药物的有效机制，如价格机制、税收机制、政府采购等；（5）加强对药品流通领域和流通企业的管理和监督；（6）对药品零售药店的资质进行再评估，关闭不合格的零售药店；（7）将医生和医院的收入与药品收入脱钩。
葛延风：对未来医疗卫生体制改革问题的思考与建议
国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风研究员的报告题目为“对未来医疗卫生体制改革问题的思考与建议”。
一、关于医疗卫生服务的若干问题的认识
大部分的医疗卫生服务具有公共服务性质。计划免疫、传染病控制、健康教育等是典型的公共品，由政府提供是最有效。涉及大多数人基本健康的基本医疗服务具有“准公共品”属性，作为公共产品向公众免费或低价提供，会带来很大收益，如降低疾病负担、防范因病致贫、缓解社会矛盾以及刺激经济增长。相关的国际经验也证明了这种做法：对于公共卫生服务，全部免费提供；对于一般医疗服务，通过一定的制度安排，使疾病患者在需要时可以免费或低价享用，确保所有人能够享受基本医疗服务。只是由于国情国力不同，具体的制度安排以及保障标准和水平有差异。
二、我国卫生事业的发展和存在问题
在建国后的前三十年，医疗卫生事业发展成绩卓著，被国际机构誉为低收入国家解决居民健康的典范。上世纪80年代以来，医疗卫生事业发展出现了比较突出的问题：医疗服务价格攀升过快，看病自费比例过高，越来越多的人看不起病；医疗资源配置出现扭曲，城乡之间、地区之间的差距拉大，服务可及性下降；在干预重点方面，从重视公共卫生和基本医疗走向轻预防、重治疗，轻常见病多发病、重疑难杂症，轻适宜技术、重高新技术。问题的根源在于政府责任的全面弱化，医疗卫生服务体系走向全面商业化、市场化，以及保障体制的公共筹资和分配职能弱化。
三、对于未来的卫生体制改革的建议
未来卫生体制的改革，核心在于强化政府责任。首先是确保公共卫生产品的免费提供；在一般医疗领域，强化政府的筹资与分配责任，降低个人支出比例；强化政府在医疗服务体系建设和发展中的规划和监管；强化对药品生产、流通、价格、质量以及消费的调控与监管责任。
改革的具体原则：
第一，保障制度的目标是保基本健康，立足于公共卫生服务和常见病、多发病服务。第二，建立城乡统一制度是必须坚持的方向，特别是在基本卫生服务方面，必须强调服务水平的均等化；在非基本医疗领域，也必须形成融合机制。第三，筹资应以税收为主，财政直接投入可以更好地实现公平、控制费用且组织简便。第四，医疗卫生服务主体应以公立机构为主，关键要做好管理。第五，医疗卫生领域改革不能全面借鉴经济领域和企业改革的经验。
中国通过合理的制度选择完全可以实现卫生事业的突破性发展。改革的重点在于：立足社区卫生服务体系，通过政府投入，构建国家基本卫生保健制度，免费向全体城乡居民提供公共卫生服务，以近乎免费方式提供既定服务能力下的基本医疗服务，确保所有公众的基本健康。在此基础上，进一步发展城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗制度，同时，对二三级医疗服务机构进行分类改革。
石光：新型农村合作医疗制度设计与实施
卫生部卫生经济所所长张振忠研究员及其同事石光副研究员的报告，就中国新型农村合作医疗制度，从农村面临的主要卫生问题、新型农村合作医疗制度设计框架、试点实施现状以及存在问题与改进建议等四个方面进行了阐述。
一、中国农村卫生方面存在的主要问题包括，农民的医疗保障制度覆盖率低，覆盖面窄，约90%的人没有医疗保障；卫生资源配置不合理，农村医疗服务条件差，基础设施落后，人员的素质低；医药费的上涨超过了农民经济收入的增长，农民看不起病；贫困人口的健康状况差，疾病成为致贫的主要原因，而且形成恶性循环。
二、2002年中央提出建立新型的农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题。
三、这一新制度自2003年试点到目前已经执行了三年，计划在2008年覆盖80%的农村人口。在管理上成立了多个部委组成的联席会议，由卫生部指导，合作医疗资金封闭运行，试点不同的门诊和住院费用补偿方式。相关的外部评估发现，合作医疗资金使用率有所提高，两周就诊率和住院率分别提高了33%和52%，而平均住院费占纯收入的比例则从89%降到了65%，显现了很大的效果。
四、目前新型农村合作医疗制度还存在一些问题。首先是筹资风险，部分县级配套筹资落实难，部分县农民个人筹资难、成本高；第二是基金亏损风险，主要来源于供方的费用控制不力，且人口老化和人口流动使农村人群结构发生变化，导致资金不足。另外的问题还包括贫困人口受益有待加强，供方监管亟待加强，以及方案设计需要调整完善。
五、六条改进建议：完善筹资机制，逐步提高保障水平；加强管理能力建设；稳妥推进；基本制度统一，不同地区分类指导；强化管理，提高效率；推进配套制度改革。
俞卫：从风险分担到按效益支付：
上海财经大学公共经济与管理学院教授、美国斯坦佛大学国际研究院卫生政策中心研究员俞卫博士介绍了美国近30年来的医疗服务政策的演变状况，及其本人对中国医疗卫生改革的思考。
一、美国政府在医疗服务方面的管理机构。
尽管美国是通过市场运行提供医疗服务产品，但是美国政府在医疗服务方面的管理非常强大。它的健康与人类服务部（HHS）（相当于中国的卫生部）下设11个机构，这些机构的意见通过HHS提供到国会，由国会立法，立法后对整个医疗服务机构产生了影响。美国政府医疗管理机构的主要功能包括专项服务、安全问题，质量问题，以及效率等等。
二、美国的老人和穷人医疗保险支付政策的演变及其效果。
老人医疗和穷人医疗服务中心（CMS）是美国一个十分重要的医疗政策机构，对美国医疗费用具有举足轻重的影响。CMS的政策导向包括成本、扶贫、教育，近年的新趋势是绩效考察。
美国老年和穷人医疗保险建立于1965年，70年代开始出现问题，医疗费用增长迅速，原因在于经济风险主要由雇主和政府承担，对供方和需方都没有风险分担机制。管理医疗和预付方法就是在这种情况下出台的，起到了控制费用增长的作用。80年代的医疗政策主要是进行风险分担的改革，即加强病人和医疗机构的风险，从而降低保险费用支出的增长速度。90年代中期，美国医疗政策更加关注质量，将医疗保险和总绩效挂钩。总绩效主要考察六个方面的指标，即安全性、疗效、以患者为中心、效率、及时性以及公平性，也可以归纳为三个核心内容，即诊疗的质量，以患者为中心和效率问题。在考察总绩效的情况下，医疗服务机构的风险加强了。美国国会2003年立法要求老年医疗保险服务采取按绩效支付的方法。
三、美国经验---按绩效支付机制对中国的可借鉴之处。
总绩效概念是一个比较完善的概念，按绩效支付制度是一个较为理想的医疗卫生服务体制，值得借鉴。但是，建立总绩效服务制度需要满足五个必要条件，即：建立测量总绩效的具体指标、建立总绩效测量系统、建立总绩效评估监管反馈系统、建立奖励总绩效的支付方式，以及建立机制评估系统。这些指标和系统的建立涉及到政府、医生（医院）、保险方、使用者（病人），以及整个卫生系统。特别是总绩效测量系统的建立，将改变医疗服务生产方式和卫生系统资源分配方式，难度最大。
左学金：建设和谐社会的医疗卫生体制：卫生筹资和服务提供
上海社科院常务副院长左学金研究员作了题为“建设和谐社会的医疗卫生体制：卫生筹资和服务提供”的报告。他认为，我国医疗卫生改革至今没有解决两大问题。一是卫生筹资的问题，涉及公平问题，如保险覆盖率低，医疗服务可及性差；二是医疗服务的提供，涉及效率问题，存在轻预防重治疗、过度用药过度检查等问题。
一、医疗改革中的卫生筹资问题缺乏战略思考和目标。
与世界其他国家相比，我国卫生总费用中个人自费的比例过高，财政和社会医疗保险筹资的比例偏低。我国个人卫生支出比例从80年代的20%一直上升到2000年最高时的将近60%，而在OECD国家，个人卫生支出比例很少超过30%。自费比例不断提高的原因是，迄今为止的改革都试图通过规定“起付线”、“共付”、“封顶线”等措施抑制需方对医疗服务过度需求，但是实际上由于医疗服务信息的不对称，抑制成本的关键在供方而不在需方，需方成本抑制措施的效果有限。结果，我国收入越低的人群自费比例越高，造成卫生筹资的严重不公平。部分城乡家庭对医疗服务的可及性下降，抑制对医疗卫生服务的合理需求，小病拖成大病，大病无钱治疗，因病致贫，在宏观上造成医疗资源利用的低效率。
未来的改革要加强对卫生筹资的战略性研究，研究的重要变量应包括：卫生总经费占GDP的比重；公共筹资和个人筹资所占的比重；以及城乡卫生经费比率。目标为：卫生总经费占GDP的比重，在未来5年平均每年提高0.1个百分点；在卫生总经费中，个人筹资所占的比例不断下降，从目前的50%以上逐步下降到2010年的33%，2010年后最终下降到20%；城乡人均卫生经费支出的比率从目前的4.2倍下降到2010的2.5倍。关于我国财政、城乡社会保险和个人承担的卫生费用的测算表明，上述建议目标是完全可行的。
二、医疗服务提供上存在的问题。
首先，医疗服务价格严重扭曲。医疗服务的本质是医务人员的专业服务所带来的增值，但是医务人员的劳务价格被严重低估，导致劳务提供不足，医疗服务质量受到影响。药品价格和检查项目的价格被高估，从而导致过度用药、过度检查，对高新科技检查医疗设备的重复投资和重复建设。目前的改革还没有涉及这些问题。第二，对医院的付费方式主要是“按服务付费”，带来供方诱导需求的不当激励，以及医疗机构的微观激励与政府或社会的宏观目标相背离。今后应该根据不同情况，引入具有较强的成本节制作用的付费方法，如按人头付费、按病种付费，以及按绩效付费等。第三，医疗服务过度市场化和市场化不足并存。医疗机构缺少公平竞争的市场环境，同时中国医疗市场存在地方分割、国际竞争力较弱、不同医院，尤其是不同级别的医疗机构之间缺少资源整合机制。
三、改革思路
1．消除卫生服务的价格扭曲。财政与城乡社会保险基金加大对城乡一级医疗机构劳务补偿的预付，免除或减少城乡居民在一级医疗机构接受服务时的自费支出。推行医药分家，医药和检查按成本定价，消除医院通过处方和检查增加收入的不当激励。
2．一级医疗服务机构兼顾预防和基本医疗服务，提高医疗服务资源利用的宏观效率，同时，规范对二、三级医院的信息披露和加强对服务质量的监管，并采用不同的付费方法。
3．改变医疗服务市场的地方分割，培育全国统一的医疗服务市场。鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争，发展在全国范围运作的医疗保险、医疗服务集团。
（经济所金彩红整理）
