医疗改革作为新闻的热点、社会问题的重点、决策的焦点，堪称是经年不衰。从80年代中期中国政府对联合国大会通过的“2000年人人享有卫生保健”的承诺，到《中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决定》中提出的“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”的目标；从发改委报告的“医改失败论”引致进一步强化的政府对公共卫生的“责任论”，到“大病保障”论与“小病保障论”的争论，一些最频繁出现的术语，诸如“基本卫生保健”、“公共卫生”、“医疗保障”及“政府责任”等，分别有着怎样的内涵？比如“医疗保障”有文章指为“医疗服务和设施的保障”，又如“政府责任”,也有政府负有“作为主体办医疗（公立医院）”、“公共卫生投入”、“医疗保障投入（社会保障）”的责任等多种解释。本文在此并非设问，因此也不会就此进行阐释，窃以为，尽管医改之复杂已成为共识，但在阐述问题之前，还是对阐述对象作一个明确的界定较易说明。据此，笔者以为，医改大致可分以下三大部分：即公共卫生、一般医疗（可分基本医疗和高度或深度医疗服务的提供）和医疗保障。三者关系密切，但并非没有界线。据此划分，可以较为明确地讨论各部分的作用及相关的政府（公共）、社会（保障）和个人的责任等问题。
本文将从社会（医疗）保障的角度来探讨医改的问题。
价值理念的重要转折及难以逆转的医疗费上涨趋势
在就现行的医保制度改革问题进行分析和阐释之前，笔者以为对以下两个背景或前提的介绍是非常之必需的。一是包括医疗保障在内的社会保障制度的价值理念的重要转折；另一为医疗费高涨的趋势。
在90年代初，我国社会保障政策的酝酿、出台，秉承了极具功利色彩的“效率优先、兼顾公平”原则的价值取向，医保制度的价值取向概莫能外（且不论其制度设计及实践结果是否达到效率的目标），使其从一开始就埋下了与理应以公平为前提的社会保障政策的“不和谐音”和隐患。随着经济制度转轨的进一步深入、贫富差距的进一步扩大，这一不和谐音也进一步强烈。当各种不和谐导致的社会问题和社会矛盾达到如此的程度，使得人们对理应能够调谐多种社会问题和矛盾的社会保障制度给予了空前的关注，这也就给社会保障制度的进一步的改革和完善提供了重要的转机。
转机来自于党中央对上述社会问题和形势的正确认识和把握，于十六大提出的建立“公平正义”的“和谐社会”的重要目标。对“公平正义”的强调，不是对九十年代初提出的“效率优先”原则的一种修正，就社会政策领域而言，它是价值取向的一个重要转折。而建设“和谐社会”的目标的提出则给社会保障政策向其本位的复归和发展提供了宝贵的机遇。
诚如综合社会保障政策的大背景，近年来，由于医患矛盾的不断升级，“看病贵”、“看病难”的呼声和实际案例不断见诸于报端，处于这种最高决策层的决意与民间的呼声遥相呼应的形势下，与医疗体制的改革一样，医保体制的改革或者说是改革的进一步深化犹如箭在弦上，不得不发。这既是目前改革的紧迫性和必要性的体现，同时也是正处于角力和博弈之中、即将浮出水面的各种医改方案必不可忽略的一个重要方面。
至于医疗费高涨的趋势，在我国，摒除了由于制度设计的缺陷引致的浪费以外，它具有与现代社会普遍的趋势相一致的客观的背景原因。这就是人口老龄化、医疗技术的提高、生活水平的提高导致的对健康的重视，以及生活方式多样化导致的成人病、生活习惯病的大量增加等等。人们对这些因素的认识实际上已基本达致共识。问题在于如何将这种医疗费的高涨与人们承担疾病风险及高昂的医疗费的能力，以及为抵御这些风险而建立的医疗保障制度联系起来。这是我们在探讨目前的医保制度所不可忽略的。
医疗保障及其制度方法一般论
根据现代社会的生活个人责任原则，在疾病发生时，每个人须以自己的责任，也即在自己支付能力的范围内接受必要的医疗。政府对疾病的干预仅限于从社会防卫的角度对特定的传染病等施以以预防为目的的卫生行政。对于个人的一般的疾病而言，能够接受救助治疗的范围和内容是极为有限的。但是，当社会发展到这样一个阶段，即当人们充分认识到疾病与贫困的恶性循环关系是阻碍社会发展的重大因素时，将恢复疾病所需的医疗准备以社会责任来提供的制度就应运而生。为确保企业经营所需要的劳动力而问世的职工（社会）保险，其范围极为有限，但通过对医疗养老等提供给付，即是试图解决贫困与疾病造成的恶性循环关系的制度。作为职工保险问世的医疗保险在社会发展过程中，其对象范围不断扩大，给付内容和水准不断改善，而到了社会保障阶段，社会医疗保险制度是检验作为生存权保障的医疗给付的一个重要的制度。
医疗保障的概念不仅仅限于社会医疗保险，它是从更广泛的社会保障的观点来把握医疗的概念，它更是在充分认识到医疗保险的技术性、社会性局限与缺陷的基础上，以实现全民医保，并将全民医保制度所包含的综合性医疗（保健、预防、治疗、术后护理、康复等）系统化为目标的一种概念。它也可以说是以实现应有的社会医疗保障制度为目标的政策目的概念。
医疗保障的制度方法，有医疗保险（以公共救助作补充）与公共医疗服务。医疗保险不仅具有一般社会保险特有的技术性和社会性的制约，而且对在收入保障（如养老金制度、失业保险制度）中原则上的合理给付与反给付的对应性基本上是否定的。因为在医疗保险中，保险费负担能力低弱的低收入者和老年人群，其患病率反而高。从社会保障的观点出发，必须考虑不同于收入保障的筹资结构。公费负担的制度性补充非常必要。关于由医疗保险提供的保障给付，有对医疗所需费用进行经济性保障（医保付费=偿还制，或称报销制）或提供医疗本身（服务给付）这两种方法之争。但是，服务给付方式，因患者不必事先筹措医疗费，由国家负责建设和充实提供医疗的设施与人才，因此作为医疗保障的方法是一种非常出色的选择。
公共医疗服务的制度方法，从理想的模式来讲，是由就职于公共医疗机构的专门职员提供的全额免费的综合性医疗保障，因此，其财源均由公费负担。但是，这种理想型的完全公共服务方式的医疗保障在现实中不存在。采用这一方式的主要的代表性的国家英国，其财源也并非完全出自公共财政，它对国民保险基金的依赖越来越大，在该制度成立不久即引进了部分负担制。在北欧各国（挪威、瑞典、芬兰）实行的医疗的保障主要是以地区为单位的居民保险，这些国家中，国立（中央财政出资）和公立（地方财政出资）医院的诊疗采取的是服务方式，非国、公立医院采取的是保险方式。
不管是哪一种方式，以综合性医疗为目标的医疗保障需要辅之以保健、预防等公共政策的扩充与强化。但是在这种预防保健政策措施中，还包括防疫和环境卫生等卫生行政政策，它们与人的身心状态并无直接的关联，而是直接关系到社会防卫的政策目的，所以应该从社会保障医疗中除去。
医疗保障具有以下特征。
首先，医疗保障给付是一项医学技术这一高度的专业技术上的给付（由医生的业务所垄断），并与其处于不可分割的关系。即使在偿还制的情况下，其给付（金钱）也是与提供医学专门技术的（医疗）不可分割的，并与之相对应。
其次，收入保障是对应收入的丧失、减少或不足的状态，而不是直接对应形成这种状态的原因，即失业、老龄退休等生活事故本身。与此不同，医疗保障则是直接对应不健康、疾病等生活事故的本身，所以医疗保障需包括预防、治疗、康复，以消除和改善这种不健康、疾病的状态。不健康和疾病等生活事故因为会损坏劳动和生活能力，导致生活陷于贫困状态，有时甚至会夺去人的生命。所以必须消除疾病这一生活事故本身。
第三，关于保障给付的内容，具有不同于收入保障的特征。收入保障采取的是定额方式和按收入比例的方式，给付金额水准是事先量化和定型的。其水准以在无法维持生活的情况下的最低生活费的保障为条件，给付至合理的水准为止。与此不同，医疗给付的具体的内容（水准和范围）则受到包括人力、物力在内的医疗设施的水准、规模、配置等的左右，而且还要依据该疾病的状况及对其施治的主治医生等专家的判断。医疗给付的内容很难实现精确的量化或定型。在此，“必要的医疗即最佳医疗”被作为理所当然。国际劳工组织于1979年批准予采纳的条约中有关“人人享有可能实现的最高水准的身体及精神的健康的权利”的条款内容（条约第6号），被作为实定法上的原理。由此我们可以看出，医疗保障理所当然地要求医疗给付的受助内容与机会具有平等性。关于内容的平等性，如对低保受助者实施的医疗救助的内容不因生活的穷困度而不同，这一点相当于社会保险医疗的原则，并反映出医疗给付的特征。
第四，医疗保障给付的上述特征，在社会保险情况下，不得不摒弃保险原则尤其是个別给付与反给付的对应原则。医疗保险又必须维持总体上的收支平衡的原则。否则，医疗保险本身又会出现财政破绽。这也是医疗保险的基本问题之一。关于这一点，我们须对医疗保障的筹资和费用负担问题作一些说明。
医疗保险的情况下，其财源通常由保险费（税）与公费筹集。它与收入保障保险基本上属于同样的财源结构，但是，从医疗给付的特征而言，由于医学和药学等的技术上的高度发展必然带来医疗费的上涨，由此，保险财政的危机经常会成为社会问题和政治问题。尤其是对于低收入人群的保障，必然在很大程度上依赖公费。今天的医疗保障已经广泛采用了部分负担制。部分负担的问题又关系到给付率即医疗费负担率的问题，对它的不当设计会使人们对政策目的产生疑虑。个人负担的提高意味着保险主体的负担，以及公费负担的减轻，从而产生抑制就诊的效果。
现行医保制度的结构及问题
尽管至今为止，我国尚未出台有关社会保障的法律，但是，1998年12月14日颁布并实施的国发［1998］44号文“国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”可以说是至目前为止有关医疗保障的最具权威的政策文件。它的出台标志着我国1949年新中国成立以来一直实施的公费和劳保制度向社会保险方式的社会保障制度的全面转型。新制度问世迄今，已届8年有余，其成绩和效果有目共睹，其缺陷和问题也相当显著。随着社会的发展、我们对社会保障的认识的加深，以及医保实践的状况，我们已经能够也应该对其进行一番堪称是中期评估的分析。这不仅是医保制度本身的改革所需要的，同时也是医疗体制改革所需要的。
从社会保障的结构性特征来考量现行的医保制度，它所存在的缺陷也是许多专家学者及业内人士反复指出过的，即
第一，医保制度的责任主体的不完整性。在此，我们不再赘述为什么医保制度的责任主体必须由国家来承担的理由。仅想指出，公共卫生不等于医疗保障。在综合医疗中承担起了如预防、保健，以及对贫困人群的医疗救助等部分责任，并不等于在社会医疗保险领域尽责。提出这一点，是因为这样一种结构性的缺陷带来了如下面我们所要阐述的代际公平等问题。
第二，被保障对象的普遍性的欠缺。也即所谓的覆盖率低，覆盖面狭小的问题。全民保障是现代社会保障的重要特征之一。而仅以贫困人群为救助对象，一部分职工为保障对象的制度则是社会保险时代的特征。
对于这一保障对象的普遍性，我们还须说明的是，公共救助也好、福利服务也好，在现实中可以利用这两种制度的给付的对象仅为经济生活贫困者和残疾人等在全体公民中只占小部分的特定人群。即使貌似具有普遍性的全民医疗保障保险实际上能够得到给付保障的也仅限于遭遇疾病风险的人群。因此，即使说医疗保障的对象具有普遍性，而现实中的保障给付的受助者也是有限的。在此，我们必须这样来理解普遍性，即所有的职工或公民，当他遭遇到疾病风险时，以及在这种情况下需要得到医疗保障时，他都能获得必要的保障，此即所谓的社会保障的普遍性。它与理应“按能力负担，按需求给付”的保障原则是相辅相成的。但与我们下面要提及的在医疗保险领域的帐户制设计的问题以及隐性债务问题则是相左的。
第三，保障给付的内容与性质---生存权保障
今天，社会保障作为实现基本人权之一的生存权的制度，可以说已成为学术上的常识。上述两种特征也是社会保障作为生存权保障的政策和制度的必然反映，而且，社会保障的给付内容、水准及性质也必须是与生存权保障的要求相对应的。所谓生存权，是指“符合人的尊严的生存的权利”，世界人权宣言第25条第1项规定，“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准,包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时,有权享受保障。”此外，《经济、社会和文化权利国际公约》第11条第一项规定“本公约缔约各国承认人人有权为他自己和家庭获得相当的生活水平，包括足够的食物、衣着和住房，并能不断改进生活条件。各缔约国将采取适当的步骤保证实现这一权利，并承认为此而实行基于自愿同意的国际合作的重要性。”，第12条第1项规定“本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准。”这些规定都表明了社会保障给付的内容、水准必须与人的尊严相吻合的原则态度（上述条约我国都已签署）。
国家在行使社会保障的责任时必然伴随着财政负担，所以，社会保障与一国的财政规模和财政预测又是息息相关的。在一些发达国家，这种财政规模与预测中所进行的社会保障预算分配，大都从遵从生存权保障的需求出发。无视这种生存权需求的分配的预算，不能成为规定社会保障的内容和水准的准则。生存权保障已经成为指导和支配这些国家预算分配的决定性因素。
我国现行的医保制度根据国发44号文提出的建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”，且这一原则大有继续沿用之趋势。以基本医疗保险水平为代表的我国的医疗保障水平并不是要以发达国家为蓝本和楷模，但是，从保障性质的角度来看，上述原则的产生可以说与当时的“效率优先”的价值取向具有极大的关联，同时，它必然也成为影响财政预算分配的重要因素。
在建设和谐社会的今天，我们来思考医保制度的改革，是否更应该从社会保障的本源和本位来考虑医疗保障的公平性（普遍性、层级、代际等的公平）以及保障水准的“基本”涵义。
由于现行的医保制度存在的上述结构性缺陷，导致产生了如下一些问题：
第一，医疗保障主体的不完整性，使得城镇职工医疗保险制度成为我国目前医疗保障领域的严格意义上的“独生子女”。各地区根据其经济发展的水平，相继推出了一系列的地方性政策，都在朝着“全民保障”的方向努力，但至今为止，尚未有统一的制度，更无支撑和保障制度的法律出台。
第二，代际公平问题。就保险的原则而言，权利和义务是相辅相成的，当然，在社会保障的医疗保险领域，权利和义务并不是对等的。如上所述，它遵循的是“按能力承担保险费义务”（且为强制性的），“按需要”享有给付的权利。但是在现行制度中，退休人员没有另外的保险制度，（在其他国家，老人和在职人员基本分属于不同的保险制度，且同样需要承担缴（保险）费的义务，当然，老人医保必然入不敷出，不足部分由政府财政的社会保障支出或社会福利费支出来承担），且无须承担保险费，他们与在职人员同处一个“风险池”，成为无付（保险）费的纯给付受助者，此其一。根据现行的制度设计，两者在医疗费的负担（或给付）比率上也有较大的差异。前者显然享有更优厚的给付待遇，此其二。此两者堪称医保领域的代际不公平的显著表征。在此并非对退休人员的医保给付水平有微词，老年人群体是疾病高风险人群，他们的收入及其承担医疗风险的能力更需要得到医保的支撑，但是，这种支撑不应该是以削弱义务承担者的给付权利来实现的。它应该来自医保主体。
第三，医保对象覆盖率低，医保制度的单一化使得我国大多数的人处于未有任何保障的境地。目前，就业形态的多样化使得非正规就业或自我就业的人越来越多。由于为个体居民设计的医保制度的缺位，使得非单位职工的参保人必须同时承担原本该由单位支付的保险费，由此，医疗保险的门槛变得非常之高，严重影响居民的参保意识和积极性。同时，与其他国家的保险费负担相比，我国的这一负担已经处于较高的水准，进一步提高负担率的空间很小。即便如此，我们的保障对象还不包括家属，主要是子女。这也是影响覆盖率的因素之一。
第四，帐户制的问题。与养老金制度不同，医疗保险财政的即期平衡非常重要。如上所述社会医疗保障的特征决定了其不能适用一般保险原则中的个別给付与反给付的对应原则。诚如上述“按能力负担”，“按需要给付”的医保原则，医保的功能之一就是通过这一制度进行收入再分配的调节，使医保的资金由强壮的人向病弱的人、由高收入的人向低收入的人流动。而帐户制的设计不仅违背了上述原则，削弱了社会保障互助功能的发挥，同时还为未来的医保财政的平衡留下隐患。
第五，医保的效率问题。医保制度作为社会保障制度的一个重要的组成部分，也具有两面性。通常，高负担（保险费+医疗费自负部分）应该与高福利（给付）相伴，同时，高负担也意味着高成本。在经济全球化的今天，企业的高成本负担必然削弱其竞争力。个人的高成本负担会导致贫困，从而削弱医疗保障的防御和抵抗风险的作用。因此，正如我们在上述“三”中已经提及的，在负担率很难提高的前提下，要改善目前的这种差强人意的保障水平，我们可以选择的途径非常有限。而医保主体（政府）的到位（公共财政扩大社会保障支出）、覆盖面的扩大（向全民医保方向的努力），以及医疗（服务）供应体制的效率化是我们可以同时考虑的选择目标。
公共财政的投向
目前，医改方案中一个重要的争论焦点是政府财政更应该投向哪里？是公共卫生，包括公立医疗机构，还是医疗保障。如上所述，公共卫生与医疗保障不能划等号。同理，公共卫生投入与社会保障投入也不能划等号。笔者在此想再次设问：1）财政加大对医疗领域的投入显示了政府实现“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”的目标的决心和诚意，但是它如何与医疗费负担（看病贵）的切实改善相联系？2）最基层的（社区）公立医院的免费医疗（的设想）与现行的医保制度如何衔接？医疗技术和服务质量如何确保？3）商业保险对于大多数普通老百姓的医疗保障究竟能有多大作为？4）是否有面对未来的中长期计划，比如全民保障的实现等等？所有这些，我们期待着新一轮的医改方案能够给出较为全面的答案。
