2009年3月21-26日，第三届控制结核病合作伙伴论坛在巴西里约热内卢南美会议中心举行。论坛由控制结核病合作伙伴组织发起召开，由巴西联邦政府，里约热内卢州政府和里约热内卢市政府承办。来自世界各地的1300多名代表参加了此次论坛。本此论坛的背景及其关注的问题整理如下。
结核病控制问题受到全球高度关注
论坛共举行了五场全体大会，一次部长级论坛和高层对话，多次非政府组织、私营机构、技术团体、社区组织、基金会/捐赠机构代表会议，两场控制结核病合作伙伴组织工作小组会议，以及36场并行主题分会。3月24日“世界结核病日”晚上，里约热内卢市市长举行了盛大的宴会招待与会的各位嘉宾和代表。在会前、会中和会后，主办方还安排了一系列的活动，包括能力培训会议，机构宣传活动，控制结核病的艺术展、摄影展，纪录片放映，里约热内卢卫生服务中心参观，等等，得到了与会代表的广泛参与和热烈反响。
本届论坛的主题是控制结核病。结核病是一种通过空气传染的疾病，如果得到早期发现和及时治疗，结核病很快就失去传染性，并完全可以治愈。但是，全球范围内的结核病形势仍十分严峻。目前全世界仍有约1360万结核病患者，每年有900多万人患上结核病，每天有近5000人死于结核病。世界卫生组织在2006年提出，争取在2015年将全球结核病患者和死亡人数比1990年时减少50％,2050年在全球消灭结核病。但是全球结核病防治工作受到多种因素制约而进展缓慢，其中包括耐多药结核病患者增多、结核病与艾滋病相互作用、防治资金不足等。
为此，控制结核病合作伙伴组织特意选择在世界结核病日3月24日期间发起召开本届论坛，旨在唤起全球对结核病流行情况的重视，加大预防和控制力度，为消灭结核病作出努力。控制结核病合作伙伴组织是全球各个组织和国家防治结核的网络，成立于2000年，秘书处设在世界卫生组织，宗旨是消除结核病，并最终建立一个无结核病的世界。该组织目前共有1000多个国际政府组织或非政府组织，国家，捐赠机构和病人团体。
论坛受到了世界卫生组织、各国政府和社会各界的高度重视。里约热内卢州副州长在开幕式上致词，联合国秘书长控制结核病特使暨葡萄牙前总统桑帕约博士、控制结核病合作伙伴组织执行秘书埃斯皮诺尔博士、巴西卫生部长坦保约博士等在大会开幕式上作主题发言，世界卫生组织总干事长陈冯富珍女士专门为论坛录制了讲话在开幕式大会上播放。开幕式上还播放了控制结核病大使、著名的葡萄牙球星菲戈录制的公益片。巴西卫生部长坦保约博士、坦桑尼亚卫生部长姆瓦克约萨教授、阿富汗卫生部长法提梅博士、乌干达卫生部长卡库扎博士分别在大会上介绍了本国控制结核病的经验和进展。各基金会主席、私人部门代表、公司首席项目官等高层人士分别在几次全体大会上介绍了他们为控制结核病筹集资金、调动资源、促进新型组织方式、研发新型抗结核药物和疫苗等方面所做的努力和取得的进展。在闭幕大会上,美国国际援助署执行主任斯蒂勃先生,全球艾滋病、结核病和疟疾商业联盟主席兼首席执行官台德斯壮姆，国际抗结核病和肺病联合会执行主任比洛博士分别作主题演讲。威廉姆-克林顿基金会创始人，美国前总统比尔-克林顿为会议发来了录像发言。
本次论坛并非纯学术探讨的会议，而是一场全球关注结核病的人士的盛大聚会，得到了全世界社会各界的广泛参与。与会人员除了国际组织和政府首脑外，还包括了各国政府、国际组织、跨国公司、活动家、原结核病人、研究人员的代表。除了全体大会以外，与会代表在三天内共举行了36场主题分会，议题包括促进社团在控制结核病中的作用，满足被忽视人群的需求，促进可及性和公平性，为结核病筹资，结核病与医疗卫生制度，发动所有卫生服务提供者参与结核病防治，提高科研的针对性等等。虽然世界范围的经济危机可能会影响发展中国家促进健康的前景，但是参加论坛的代表仍同心协力，或作出承诺，或献计献策，共同应对结核病，争取提前达到世界卫生组织提出的将结核病人数和死亡人数减少一半的目标。
全球结核病控制进展有喜有忧
论坛指导委员会在大会上宣读了“控制结核病全球计划2006-2015：2006-2008年进度报告”（草稿），评估了2006-2008年间全球计划的进展情况，总结了取得的成绩，也提出了面临的挑战。报告指出:
2007-2008年全球结核病控制取得了重大进展，现代结核病控制策略——DOTS覆盖了世界97%的人口。2007年新发现的涂阳病例数为250万例，超过了全球计划设定的目标220万例。155个国家采取了控制结核病的国家战略，其中包括所有22个结核病高负担国家。各国政府的承诺确保了全球结核病治愈率达到了85%，超过了全球计划确定的83%的目标。
新涂阳病例的发现率从2005年的58%上升到2007年63%，但未达到既定的68%的目标。如果要实现全球计划2010年发现率达到78%的目标，各国还需要采取快速行动。虽然结核病发生率、发病率和死亡率都在下降，但是人口增长推动了新结核病例数的增加。耐药病例增加和耐多药病例的出现对结核病控制提出了新的挑战。更多的国家开始对艾滋病人和结核病人进行合并感染检查，但是从全球来看，2007年仅有27%的结核病人进行了HIV检测，与全球计划的目标56%相去甚远。
在研发方面，结核病预防、诊断和治疗工具有新的进展。一种新的诊断技术可使诊断过程大大缩短，应向各国推广。但是在活动性病人首次就医时如何及时发现还需要更多的努力。全球计划要求到2015年至少有20种结核病疫苗进 入第一阶段临床试验。目前已有9种疫苗进行了临床试验，截止2008年，三种疫苗已进入第二阶段临床试验，其中有一种将在2009年进入2B阶段临床试验。这些进展令人鼓舞，但是要在2015年之前或之时推出新的疫苗还面临着诸多挑战。
筹资是实现全球计划所定目标的最大挑战。2006-2008年，捐助机构和各国政府大幅增加了对结核病控制的投入，但仍存在每年10亿美元的差距。在研发方面，2007年的资金缺口约为3.85亿美元。这些资金缺口更加突出了加强宣传以筹集更多资源、确保实施和研发的重要性。为此，控制结核病合作伙伴需要确保，在G8峰会，国际援助大会，世界经济论坛等所有全球性的重大活动中，将结核病控制列入会议议程。
控制结核病合作伙伴的发展也取得了重大进展。全球基金、国际援助机构、双边捐助组织、多边机构、非政府组织、智库、民间团体和私有部门之间形成了战略联盟，世界卫生组织承诺将继续全力支持合作伙伴组织。
中国结核病控制需要制度保障
在论坛期间，我参加了23日下午的主题分会“促进可及性和公平性：一个无结核病的世界需要免费的结核诊断”，并与来自加拿大、美国和巴基斯坦的另外三位代表分别作了发言。
分会组织者要求四位发言人分别从正反两方就“为了促进贫困和弱势人群获得免费的结核病治疗，应该而且能够向所有长期咳嗽患者提供免费诊断”这个命题进行阐述。我被分配从反方进行阐述。
首先，我认为向所有长期咳嗽患者提供免费诊断是结核病控制的一个理想目标，应该这样做。但是，“应该”不等于“能够”。中国的现实表明，对所有长期咳嗽患者提供免费诊断仍然存在困难和制度障碍。
中国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核病人数居全球第二位，仅次于印度。目前我国约有500万肺结核病人，其中传染性肺结核病人约150万，每年约有145万新发病例，每年因结核病死亡人数达13万，大大超过其他传染病死亡人数的总和。80%的肺结核病人在农村，78%的病人平均家庭收入低于当地的平均水平，中西部地区的肺结核发病率是东部地区的2倍多。结核病给病人家庭造成了巨大的经济负担，在一些地区，肺结核造成的费用达到人均年可支配收入的94％和家庭年可支配收入的65％，是农村因病致贫、因病返贫的重要原因。很多病人因经济原因而不及时就诊，影响了结核病人的及时发现。因此，如何发现更多的潜在病人是中国结核病控制中的一个严峻挑战。
中国从上世纪90年代开始已经实行了现代结核病控制战略和结核病人的免费治疗政策，对所有确诊为结核病的病人提供为期6-8个月的免费治疗，并对传染性病人实行全过程督导管理。但是，在病人发现方面，目前主要通过因症就诊的方法来发现。各级医疗机构在诊疗中如发现长期咳嗽的可疑病人即转诊到结核病定点医疗机构诊断治疗。通常五名长期咳嗽病人中会确诊一名结核病人，而病人首诊往往是在村医、乡镇卫生院等综合医疗机构，因此，对所有的长期咳嗽患者提供免费诊断在某种程度上意味着对所有病人提供免费医疗，只有建立免费的全民医疗制度才能从根本上解决这个问题。这马上涉及到卫生筹资问题，即谁来为免费的基本医疗制度买单？
从医疗服务的提供来看，中国90%以上的医疗服务是由公立医院提供的，公立医院收入中10%来自财政投入，90%则来自业务收入。因此，医疗机构对其提供的服务都向病人收取费用，有时候为了获取更多的收入，也会提供不必要的医疗服务和药品（诱导需求），因此病人的医疗负担非常重。同时，我国对医疗服务供方普遍采用的按服务付费模式也为医疗机构诱导需求提供了便利。
另一方面，中国目前的卫生筹资结构现状是：2007年，全国卫生总费用占GDP的4.52%，其中财政投入占20%，社会医疗保险筹资占35%，居民自费支出占45%。在农村地区，也即80%的结核病人居住的地区，主要的医疗保险是新型农村合作医疗。2007年新型农村合作医疗制度覆盖了91%的农村人口，但是其保障程度远远低于城镇的社会医疗保险项目。同时，地方政府，特别是乡镇一级政府的财政往往入不敷出，在卫生领域的投入更是少得可怜。因此，农村居民看病时自费支出的比例通常大大高于城镇居民。
如果中国建立一个全民免费的基本医疗制度，将要求政府在卫生领域大幅增加财政投入，要求社会医疗保险项目大幅提高其保障程度，同时要对医疗服务付费机制进行改革，等等。这些改革都需要时间，不可能一朝一夕就能达到。即便建立了全民免费医疗制度，结核病人就医时还需支付交通、食宿等费用。因此，在目前的情况下，中国还不“能够”为所有的长期咳嗽患者提供免费的结核病诊断。
最后，我还向与会者说明，中国正在启动新一轮医疗改革，其中公共卫生体系和基本医疗卫生制度的建立正是医疗改革的重点，因此，作为公共卫生问题的结核病控制将得到更多重视和支持。到了那时，中国将真正“能够”为所有的长期咳嗽患者提供免费的结核病诊断。发言后，我还对与会代表的提问作了回应。
分会主办者对我的发言表示赞同，认为我的发言从一个社会科学研究者的角度分析结核病控制面临的问题，并且从中国的实际情况出发对分会议题进行了论证，提出了思考结核病问题的一个新视角。我的发言也得到了与会听众的广泛关注，一些代表对中国的医疗改革产生了浓厚的兴趣，在会后又与我进行了交流和探讨，希望更多地了解中国的医改进展及其对结核病控制的影响。
论坛结束之时，各场全体大会、高层对话、主题分会的召集人分别根据会场的讨论，提出了针对性的建议。大会将在综合各项建议的基础上，形成本次论坛的成果——“里约建议”，并在论坛网站上公布。在四月份，全球关注结核病控制的合作伙伴都可以对“里约建议”进行评论。“控制结核病合作伙伴组织”秘书处将根据网友评论，修改完善“里约建议”，并向所有合作伙伴公布，提出未来五年结核病控制的计划和工作重点，争取在全球的共同努力下，早日达到一个无结核的世界。
