作者：周婷，经济学博士，上海社会科学院经济研究所助理研究员。
原文题为《我国卫生筹资中政府与市场的作用研究》，发表于《上海经济研究》2018年第9期。
2017年，党的十九大报告指出我国社会主要矛盾已经发生转化，要建立优质高效的医疗卫生服务体系。当前，我国已迈入经济新常态时期，政府卫生筹资的乏力与日益上涨的卫生资金需求之间的矛盾逐渐突出，我们面临政府与市场平衡、公平与效率兼顾的全新挑战，总结国内外经验以鉴未来具有重要理论与现实意义。
一、英、美、德国卫生筹资实践与经验
1.英国国家医疗服务体系的市场化改革
英国的卫生筹资模式是以税收为主要来源，政府通过征税获得卫生经费并建立起国民卫生服务体系（NHS）的“贝弗里奇”模式，政府在卫生筹资构成中一直居于主导地位，2015年，英国广义政府卫生筹资占比高达80.35%。随着NHS的运行和发展，政府的低效日益暴露。1970年代中期，英国经济受挫，财政压力增大。政府因而采取市场化改革：包括引入市场资金、卫生资金下拨和支付方式中引入更多市场机制、卫生经费管理和运作方面引入市场经验。
当前，英国面临人口老龄化、民众医疗需求复杂化等诸多挑战，卫生资金日益紧张。2017年，特雷莎政府承诺，在未来至少三年时间里，将对NHS额外投入28亿英镑以维持其持续运行。英国在保持卫生筹资政府主导传统的同时灵活引入市场机制，取得了较好的效果。
2.美国政府对市场化卫生筹资模式的干预
长期以来，美国形成了对商业健康保险高度依赖的市场化的医保模式。从卫生筹资的结构来看，政府占比一直处于较低水平，2015年，广义政府卫生支出占比仅50.36%，低于高收入国家水平和世界平均值。市场主导模式具有较多缺陷，无益于医疗体制的公平性与效率，奥巴马医改应运而生。该医改方案对不利于社会公平的市场行为予以纠正、对信息不对称进行干预、进行税收转移支付。医改效果显著，无医保人群的比例从2009年的13.5%下降到2014年的9.8%。
特朗普政府上台后，几度意欲废除奥巴马医改方案，显示重回市场主导的立场。在各利益集团的复杂博弈下，其发展走势仍不确定，未来势必在协调不同利益的同时使政府与市场的力量达到新的平衡。
3.德国社会医疗保险制度中政府干预与市场作用的平衡
德国是率先实行社会医疗保险制度（SHI）的国家，并形成了团结与个人责任并重、政府与市场兼顾的卫生筹资模式。从筹资结构看，政府长期占据主导地位，1995-2015年间，广义政府卫生支出占比一直稳定在76%~85%的范围。
德国政府推动数轮改革，使卫生总费用被控制在稳定的水平；并积极推进医保覆盖面的扩大；在贫富者之间的共济性上给予特殊人群倾斜；引入基金风险调剂机制；同时充分发挥选择、竞争等市场机制的作用，出台疾病基金竞争机制，使医保基金组织之前的生存隐性担保被剥夺，促使其降低保险费率、提升服务质量。德国在卫生筹资中实现了政府与市场作用较好的结合。
二、我国卫生筹资中政府与市场作用的变迁历程
建国后，我国卫生筹资制度的发展主要历经了政府主导、市场化导向和政府重归主导等时期。
建国后30年的卫生筹资体制由政府主导。新中国成立后，我国针对城镇居民建立公费和劳保医疗制度，由政府和企业肩负卫生筹资主要责任；在农村地区，政府大力推动合作医疗制度，为广大农民提供了低成本的基本医疗保障。建国初期，我国用较少的医疗资源保障了城乡居民的健康，维护了社会稳定。1949-1978年，我国预期寿命从35岁上升至68岁，达到当时发达国家水平。
改革开放后的卫生筹资体制以市场化为导向。改革开放后，政府大力退出卫生筹资主导角色。政府允许有条件的医院通过有偿医疗服务获取收入，导致“以药补医”盛行，医患矛盾突出，医疗费用迅速上涨，部分地区由于财力不支，甚至出现全盘市场化的极端案例。随着以单位为依托的公费和劳保体系日益崩溃与退出，政府建立起城镇职工医保制度，“单位保障”向“社会保障”过渡。卫生筹资结构由政府主导向强调个人责任转变，政府在卫生筹资总额中的占比逐步下滑，个人负担逐步加重。
“非典”后政府加强在卫生筹资中的作用。2003年，“非典”的爆发与蔓延使政府开始反思卫生领域的“退出战略”，并坚定了“政府主导”的医改方向。2003-2016年，政府卫生支出占比从17％提高到30％，个人占比由54％降低为29％，居民医疗负担得以减轻，筹资公平性和效率大为改善。2009年新医改方案实施以来，政府加大对具有外部性、公共品性质卫生领域的投入。同时，社会办医和商业医保发展迅速，充实了卫生经费，满足了多层次服务需求。
面向新时代，我国进一步深化卫生筹资体制改革。新时代的国内外情势颇为复杂，财政投入与医保缴费标准的提高遭遇瓶颈，卫生费用的过快增长倒逼资金使用效率的提高，城乡和地区发展的不平衡性仍较为突出。政府卫生资金更多的投向农村和中西部欠发达地区成为提高我国卫生筹资使用效率的有效途径之一。同时，选择、竞争等市场机制及风险调剂机制应得到更多的运用，以应对卫生筹资体系中的挑战与难题。
三、对我国卫生筹资中政府与市场作用的政策建议
首先，应坚持政府和市场二者的混合，不能单纯强调一方的作用。从国内外经验来看，不能过度片面强调政府或市场的作用，而应向更为混合和均衡的“中间道路”靠拢。面向新时代，单纯强调政府的主导作用将在财力上面临较大挑战；对市场的过分依赖又将使我们重回“市场乱象”时代。我国应注意政府与市场作用的并重，使卫生筹资的公平性与效率得到有效的提升。其次，政府应重点关注卫生筹资市场失灵领域，干预手段更为多元化。政府的干预应主要针对市场失灵领域，包括公共品、外部性、收入再分配、逆选择等，应重点对农村、西部等落后地区进行转移支付，对低收入人群进行大力补助；政府卫生投入的有限能力倒逼政府向效率集约型筹资方式转变，应努力提高政府筹集资金使用效率；政府干预手段和方式更具灵活性和多元化。再次，应充分利用市场资金和社会资本，发挥市场机制的作用与优势。应让更多的市场资金参与进来，积极引入社会资本，加大非公立医疗机构的比重，大力发展商业医疗保险，运用PPP、PFI等模式，形成更加丰富的卫生筹资格局。还应充分利用市场的制度优势，更多的运用价格、供求和竞争等机制，加大竞争力度，引入市场技术与模式。
