本文作者：周婷，上海社会科学院经济研究所助理研究员；左学金，上海社会科学院经济研究所研究员
本文摘自《上海经济研究》2021年第2期，有删减，被人大复印资料全文转载
一、 研究背景
党的十九届五中全会公报将“建成健康中国”列为我国2035年将基本实现的社会主义现代化远景目标之一。不断深化医药卫生体制改革是保障人民健康、改善民生的重大举措，是满足人民日益增长的美好生活需要的重要方式，也是取得脱贫攻坚决战决胜的重要途径。
在我国进入经济新常态、经济增速和财政收入增速放缓、人口老龄化加速、疾病谱转变以及慢性病负担加重等背景下，我国医药卫生体制将面临更加严峻的挑战。通过进一步深化改革，构建更为合理高效、公平普惠的医药卫生体制已成为适应新形势、迎接新挑战的宏大时代课题。
自2009年国务院正式启动新一轮医改以来，中央和地方政府积极推进各类改革，但是主要集中在医疗、医保、医药等各个领域的局部改革。展望未来，只有着眼于整体、各个局部相互协调的联动性改革，才能破解医药卫生体制中的痼疾。
二、 深化我国医药卫生体制改革的操作性思路
(一) 深化我国医药卫生体制改革的总体设想
目前我国的社会医疗保险体制仍分割为城镇职工医疗保险制度和城乡居民医疗保险制度。今后改革的方向，是将不同医保进行整合，以在基础层面形成一个全体居民共筹共享的基本医疗保险和服务平台，推动劳动力市场向着城乡一体化的方向发展，促进劳动力的空间以及社会流动。并在此基础上，根据参保人不同收入以及不同偏好需要，发展多层次的商业医保。
我们设想，基于目前已有基础，构建两个层次的基本医疗保障和医疗服务制度：基础医疗制度和三级医疗制度。两个层次的资金来源、服务供方、补偿办法和运作机制均有所区别。第一个层次的基础医疗由整合各类社会医保部分资金及财政投入直接提供资金，向所有常住人口提供廉价基本医疗服务，是全体常住人口的共享平台；第二个层次的三级医疗通过现有的各类社会医疗保险基金向三级医院购买服务，不同社会保险基金在筹资水平和保障水平方面可存在较大差异，在运作上更多地强调市场机制和公平竞争。在这两个层次之外，还可以根据不同人群的需要，发展商业补充医疗保险和高端医疗服务。
(二) 深化我国医药卫生体制改革的具体思路
1.覆盖范围
整合后的医保将覆盖：（1）城镇职工医保参保者；（2）城乡居民医保参保者；（3）目前医保尚未覆盖的人群。
2.服务体系构建
根据前述改革总体设想，本文构建两个层次的医疗卫生服务体系：第一个层次为基础医疗服务体系或一、二级卫生服务体系，该体系由基层医疗卫生机构和一级、二级医院构成；第二个层次为三级医疗服务体系，其主要组成部分是三级医院，主要提供综合性专科医疗服务，包括疑难杂症的诊断和住院治疗。部分三级医院也是我国医学研究的中心。
一二级医疗机构可选择若干家三级医院签约作为定点转诊医疗机构，向定点三级医院转诊时，病人可享受合约规定的折扣费率；向其他三级医院转诊则不享受折扣费率。同时，强化城乡三级医疗机构相互之间的有效分工与合作机制。
3.资金筹集
目前的医疗保险制度无论是筹资办法还是报销办法都过于零碎，整合后可提高上述社会保险计划的公平性、降低基金管理成本和提高资金利用效率。基础医疗服务的资金来源于：（1）政府公共财政在卫生事业上的投入；（2）各类社会医保基金对基础卫生保健的投入(按支出的一定百分比投入，实行预付制)；（3)消费者使用医疗服务时按规定个人自负的费用（即“共付”）。将以上三类卫生经费整合在一起，构成一个政府的基本卫生保健基金。
4.医疗机构的补偿与考核机制
本文建议对两个层次的医疗机构采取不同的融资与治理模式：一、二级医院的人员经费由基本卫生保健资金按规定给付。这里的人员经费为人员的全部成本，即除人员基本工资外，还应包括岗位津贴、奖金和各类社会保障缴费。在一级医院内部可组建全科医生小组，并将各小组服务的参保人数量（按年龄标准化）作为内部分配的一重要依据。为提高一二级医院的服务质量和效率，可以用“按绩效付费”作为补充。同时建立以参保居民为中心的提高服务质量的激励机制。
三级医疗服务主要采取由各类医保购买服务的办法。在三级医院就诊应继续保留起付线和较高的自付比例。允许各类医疗保险缴费水平与报销水平有一定差异。对三级医疗的公共财政补贴，应以补需方（医保或参保人）为主，补供方（医院）为辅。
5.医药分开机制建设
建议在基础医疗服务体系提供医务人员劳务补偿的基础上，实行“医药分家”，即药品（包括医疗耗材）由基本卫生保健资金设立的专门流通机构统一经营，药品经营的收支与各级卫生服务机构脱钩。这样可从补偿机制上消除医院与医生过度用药（耗材）的经济激励。药品经营所得全部盈余，归基本卫生保健资金使用。
6.分级诊疗制度建设
居民需要去三级医院看病，可通过社区医院或区级医院向三级医院转诊，也可自行去三级医院就诊。基础医疗服务机构可选择部分三级医院，在双方自愿的基础上签约作为定点医院。定点医院对基础医疗服务机构转诊病人实行折扣费率。如果病人在定点医院以外的三级医院看病则不享受折扣费率。在三级医院就诊的起付线标准和个人自付比例可按各医疗保险基金的原有规定执行，或根据经费的充裕情况适当降低。还可鼓励各类医疗保险基金探索对三级医院的不同付费模式，如按病种付费等。
7.城乡居民可享受的政策
城乡居民在定点（一般在工作地或居住地附近）基础医疗服务机构就医（包括门诊和住院）时，不再设立“起付线”和“封顶线”，自负全部医药费及治疗费的25%。三级医院继续实行由各类医保购买服务的办法。在三级医院就诊继续保留原有的起付线和较高的自付比例（40%左右），允许各类医保自付比例有一定差异。
三、 深化我国医药卫生体制改革思路的经费测算
我们利用《2020年中国卫生健康统计年鉴》、《2020年中国统计年鉴》等相关统计数据，对医改的资金来源与使用、以及财务可持续性进行估算。我们进行估算的基本思路是，2019年我国卫生经费来源取自实际统计数据，而卫生经费的使用，则按照上述改革思路做假设的或“逆事实”估算。通过估算我们可以考察当年的卫生经费来源是否足以支持本改革建议的改革举措的需要。我们的测算发现，根据当年的资金来源，我们完全可以进行本文建议的各项改革而不需要追加额外的经费。这是因为，一个成功的改革思路可以利用改革红利来予以支持。
(一) 2019年全国医疗卫生经费来源
根据《2020年中国卫生健康统计年鉴》提供的信息，2019年全国卫生总费用为65841.39亿元。卫生总费用主要用于：1，医疗卫生管理事务（如政府卫生部门的行政运行费用等）；2，公共卫生费用（专业公共卫生机构如疾控中心等的运行费用、基本公共卫生服务、重大公共卫生专项等）；3，各级医院，以及；4，基层医疗卫生机构。如上所述，本文重点研究后两类机构即医疗机构的相关费用。
通过扣除卫生总费用中流向专业公共卫生机构、其他卫生机构、药品零售机构的卫生费用，以及行政管理事务支出费用以及医保当年结余后，共剩余46647.25亿元可供各级医疗机构使用。我们按国际通行的卫生经费“二分法”统计口径将可用经费分为“公共”经费和“私人”经费两个来源，前者包括政府财政卫生支出和各类社会医疗保险支出，共计24543.33亿元；后者包括个人现金卫生支出、商业健康保险费用和社会办医支出，共计22103.92亿。由此，可计算出在医疗机构可用卫生经费中，公共和私人卫生支出占比分别为53%和47%。
(二) 改革需要的基础医疗服务体系支出估算
我们首先对一、二级医院的医疗经费按人员经费、药品耗材等经费分别加以估算。
1.人员经费
我们参考2019年全国医疗机构卫生人员总体情况，将各级医疗机构卫生人员总量设定为1200万人。本文根据WHO所倡导的医务人员力量向基层倾斜的理念，将卫生人员的一半即600万人设定为基层医疗机构和一级医院卫生人员（分别为525万人和75万人），300万人设定为二级医院卫生人员，其余300万人设定为三级医院卫生人。
在人员薪酬设定方面，本文参考OECD国家医务人员工资相对于社会平均工资的标准，并以2019年全国人均社平工资标准为基准，对不同级别医疗机构和不同岗位卫生人员赋予不同工资系数，由此计算其工资水平：对于基层医疗机构和一级医院，医生、护士的平均薪酬分别设定为社平工资的3倍和1.5倍；药剂检验等技术人员与管理人员设定为2.25倍。二级医院医生、护士的平均薪酬分别设定为社平工资的4倍和2倍，药剂检验等技术人员与管理人员设定为3倍。
我们估算出一、二级医院和基层卫生机构的人员经费共需14278.48亿元，其中二级医院5380亿元，一级医院与基层卫生机构合计为8898.48亿元。
2.药品耗材经费
2019年我国公立医疗机构终端药品销售额为13759.4亿元，国家组织药品集采采购量每年仅659亿元，占比不足5%。基于当前药品耗材价格结构现状，本文不妨保守地假设改革前药品耗材出厂价占销售价格的50%左右，并考虑10%的流通费用加成，结果将药品耗材的销售成本设定为销售价格的60%。
我们假设在改革前，药品耗材费用在一二级医疗费用中的占比为60%。如果药品耗材的零售价格降低到成本价格（即原来的6成），那么降价后药品耗材占可用医疗经费的比例将从60%下降为36%（=60%*0.6）。我们还可进一步假定，由于医药分开消除了以药补医的不当激励和过度用药情况，药品耗材的实物消费量会有所减少。假设实物消费量减少到原来的8成，则价格降低和实物消费量减少两个因素的共同作用可使药品耗材的支出降低到原来支出的0.48（=0.6*0.8）（即一半以下），占可用医疗费用的比例则降低到28.8% (=60%*0.48)。
本改革思路中提出城乡居民在一二级医疗机构就诊时自付全部医药费及治疗费的25%。从以上测算可见，药品耗材部分占医药费比例越小，则此改革思路的财务可行性越高。当此比例为60%时，居民自付部分（25%）与药品耗材成本（28.8%）之间的差额也不是特别大，医保和财政可为差额部分进行另行补偿。如果通过改革，药品耗材占原预算的比例从60%降为28.8%,即下降了31.2个百分点，那么我们就可能用这部分节约的费用来增加医疗人员的合法收入，最多可以增加31.2个百分点而不必增加预算。可见，我们的改革思路在成本上是可行的，也应为医院所接受。
3.一二级医院所需费用
我们根据国际经验中相对合理的医疗机构经费构成，即人员经费在医疗机构总经费中占相对较高比例（此处设为60%），由上述人员经费倒推出基础医疗服务机构所需经费为23797.47元 。其中，75%由政府承担，25%由个人承担，即政府和社会医疗保险承担其中17515.7亿元，个人自付5838.57亿元。通过数据核算，公共和个人支出金额均在可承受范围内。
(三) 改革需要的三级医疗服务体系支出估算
在三级医院人员薪酬方面，假定医生、护士的平均薪酬为社平工资的5倍和2.5倍；药剂检验人员、管理人员为3.7倍；工勤人员的平均薪酬与社平工资相同，可推算出三级医院人员经费约需6552.14亿元。
与一二级医院类似地，本文假设人员经费占三级医院总费用的60%，可推算出三级医院卫生费用为10920.24亿元。医疗费用中的公共筹资部分总计24543.33亿元，向一二级医疗机构提供资金补偿后，约剩余6695.23亿元公共筹资可用于三级医院提供的三级医疗服务报销，因而可推算出三级医院医疗费用的实际报销比例约为61%，个人自付剩余医疗费用的39%（4225亿元）。
但是需要说明的是，这里所谓的“实际报销比例约为61%”，是指在三级医疗的全部费用中报销的比例。实际上，全部医疗费用可分解为：（1）按政策规定可报销的费用；（2）按政策规定不可报销的费用。如果按政策规定可报销费用来计算报销费用占的比例，那么这个比例要远高于61%。
在实际操作中，我们可以区分两种不同的基本医疗保险规定不同的报销比例。例如我们可以将城乡居民基本医疗保险的报销比例规定为50%，而将城镇职工基本医疗保险的报销比例规定为70%。
根据《全国第六次卫生服务统计调查报告》，2018年我国城乡居民住院费用报销水平为55.4%；根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年我国城乡居民医保和城镇职工医保对三级医院住院实际费用的支付比例分别为53.5%和73.7%。需要注意的是，这里的报销比例是指三级医院住院费用的报销比例。三级医院医疗费用包括门诊和住院费用，门诊费用的报销比例一般远低于住院报销比例。
此外，还有两个变化可以帮助减少参保人的自费负担。首先，我们可以合理地预料，由于改革将促进医疗服务重心下沉，使更多的医疗费用发生在报销比例较高的一、二级医院，从而使报销比例较低的三级医院的医疗费用下降。这种医疗费用从报销比例较低的三级医院向报销比例较高的一、二级医院的转移，显然可降低个人负担的医药费的绝对额。此外，如果改革纠正了医疗服务价格扭曲，减少过度用药（耗材）和过度医疗现象，则可以节约三级医院的总医疗费用，而节约的费用可以部分或全部用来减少消费者负担。我们的经费测算显示，在支付完各级医疗机构医疗费用中个人自负部分后，原预算中的私人卫生支出部分还可结余11929.5亿元，说明上述医药卫生体制改革可带来相当数量的改革红利，在提高医药资源配置效率的同时，可切实降低城乡居民的医疗负担。
四、 结语
本文简要论述了深化我国医药卫生体制改革的可操作思路，强调从医药卫生的资金筹集、两层次医疗服务体系的分工合作、医疗机构补偿与考核、医药分开机制、医疗服务的人员经费与医药耗材经费估算，居民享受政策等方面考虑各个局部的联动改革。本文通过利用2019年我国卫生经费实际统计数据，对相关经费进行了测算，表明上述改革思路在资金安排上完全可行，具有现实可操作性。
本文讨论的深化医药卫生体制改革的操作性思路，可以大大提升医药卫生体制的公平性效率，实现医疗服务的供方和需方、医保基金和公共财政等多方共赢。对医院和医生来说，一、二、三级医疗机构医生的平均薪酬将达到社平工资的3-5倍，使他们获得稳定和体面的合法收入，尤其是下沉至社区提供基础医疗服务者将明显受益。对全体居民来说，他们可以享受基层机构和一二级医院廉价的健康管理与基础医疗服务，个人自付比例仅为25%。三级医院医疗费用自付比例较高（总体约40%，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的参保人可分别为30%和50%），鼓励大家尽量使用一、二级医疗设施。对医保基金和公共财政来说，可以通过改革减少对医疗服务的价格扭曲，减少和消除药品耗材的价格虚高，通过按人头付费、按病种付费、按绩效付费等不同付费方法来增强医疗服务供方节制成本的激励机制，从而使医保和财政资金支出规模更可控，支出效率得到大幅提高。此外，全体居民实现了使用一、二级医疗服务的待遇一体化，基层卫生人员实现了城乡收入均等化，这些都使卫生资金分配的公平性大大提高。可见，本改革思路将增进医改部门间的协调合作，使医疗服务实现“重心下移”，有效提升人民的获得感，使改革各方共同分享改革红利。
当然，本改革思路在具体制度细节上还有很多改进空间，本文只是为深化我国医改提供一种可行的思路，希望能抛砖引玉，引起对这一重要课题的更多和更深入的探讨。
