周婷1、高月霞2、左学金3
（1上海社会科学院经济研究所副研究员；2南通大学公共卫生学院教授；3南通大学商学院（原经济管理学院）教授）
摘要：基于“中国健康与养老追踪调查”（CHARLS）2011—2018 年四期数据，研究两类基本医疗保险参保者的城乡身份、所在地区与收入水平对基本医疗保险受益的影响及其公平性，发现城镇职工医疗保险的覆盖率较低，而城乡居民医疗保险的实际覆盖率超过政策覆盖率；城镇和东部地区、高收入参保者的受益水平较高；医疗自付费用对低收入人群形成较大负担；随着时间的推移，参保者在不同维度的受益水平和公平性有所改善。模型分析结果还表明，在城镇职工医保内部，地区差距显著，东部、中部、西部、东北地区的住院费用水平依次递减，西部地区参保人员的健康水平显著低于东部地区；在城乡居民医保内部，城镇居民的受益水平显著高于农村居民和进城农民，东部地区居民的健康水平最高，而西部地区最低；参保者收入越低则住院费用越少，健康水平也越差。上述发现与结论对于进一步缩小不同城乡、地区和收入身份特征的参保者的受益差距，促进社会公平公正，推动共同富裕，具有一定的政策启示。
关键词：基本医疗保险；受益公平；城乡差距；地区差距；收入差距；共同富裕
原载于《华东师范大学学报（哲学社会科学版）》2024年第2期
一引 言
党的二十大报告明确未来五年中国的总体目标之一是推进人的全面发展和全体人民共同富裕。基本医疗保险具有保障民生福祉、维护社会公平的功能，是促进社会成员共享社会经济发展成果、调节收入再分配、实现共同富裕的重要手段。平等、普惠、高效的基本医疗保险体系可缩小城乡、地区和收入之间的受益差距，减少因病致贫的风险。当前，中国基本医保制度已基本实现全覆盖，截至
2022 年，基本医保已覆盖 13.46 亿人，参保率稳定在 95% 以上，其中城镇职工医保参保人数约 3.62 亿人，城乡居民医保参保人数约 9.83 亿人。
我国基本医疗保险制度实现了由城市向农村的普及，由正规就业人员向灵活就业人员和普通居民的拓展，由分割向整合的转变。随着医疗保险覆盖范围的扩大和待遇的提高，基本医疗保险在保障居民健康和防范因病致贫风险中发挥的作用不断增强。我国居民平均预期寿命由2000年的71.4岁上升至2021年的78.2岁。过去五年，我国医保脱贫攻坚助力近千万户因病致贫家庭精准脱贫，实现了1亿多脱贫人口“基本医疗有保障”。
有实证研究表明，医疗保险的普及和医疗保障水平的提高发挥出显著的减贫作用（刘子宁等，2019；于大川等，2019；周坚，2019）。也有一些研究发现，不同医保制度之间和内部存在着一定差距和不公。城乡医疗服务利用的实质不公平比直接观测的统计结果严重（马超等，2017）；医保均等化补偿制度不利于低收入参保人，由于低收入群体支付能力较弱，重大疾病的服务利用不足，从而导致健康状态更差，健康的不公平将加剧（周钦等，2016），灾难性卫生支出主要发生在低收入家庭（许永建等，2015）；在同一医保制度内部也存在受益不公平的现象，高收入群体获得的住院报销金额显著高于低收入群体（姚奕等，2017）；各地区医保基金由于年龄结构和经济发展的差别，在基金结余、人均基金支出、实际缴费率等方面都表现出较大的地区差距，导致基金使用效率下降，难以实现余缺调剂（王 震，2022）。新医改以来，我国卫生总费用大幅增加，但因病致贫、因病返贫现象仍然存在，方案测算表明可以通过三医联动改革，使居民医疗保障的程度和公平性得到显著提升（周婷、左学金，2021）。
医疗保险风险共担与收入再分配效应的实质是追求医疗服务利用等方面的公平性（Wagstaff, et al., 1989; Wagstaff & Van Doorslaer, 2000）。公平的医疗保险制度具有收入再分配的功能，既包括从健康群体到患病群体的再分配，也包括从高收入群体到低收入群体的再分配 (Breyer & Harufler,2000)。随着我国基本医保制度整合等政策的推进，当前基本医疗保险在各维度上的公平性如何？医保制度是否实现了不同城乡、地区、收入参保人群受益的均等? 尤其在同类医保内部，是否仍存在因居民“身份”带来的受益水平差距？本文基于健康公平理论框架，从三个维度刻画受益性，即用近一年住院费用衡量医疗服务利用水平，用医保报销比例衡量医保受益水平，以及用自评健康水平测度受益效果。本文使用 2018 年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，以城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保者为研究对象，构建横截面回归模型，研究不同城乡身份、地区类型和收入水平参保者在上述三个维度的受益水平差异，同时利用 2011—2018年 CHARLS 的四期调查数据观察各维度差异随时间变化的趋势，以期为进一步促进我国基本医疗保险制度的充分性和公平性提供相关政策启示。
二 结论与启示
基于“中国健康与养老追踪调查”（CHARLS）数据，本文构建横截面回归数据模型，实证研究了不同城乡身份、地区类型和收入水平参保者的受益公平性，同时观察了微观数据的时间变化趋势，主要有以下发现：
第一，两类基本医疗保险的参保率差别较大。城镇职工医保的参保率较低，而城乡居民医保不仅实现了全覆盖，而且参保人数甚至超过了应参保对象范围。由于城镇职工医保的缴费率较高，参保者在自愿选择医保类型时，更倾向于参加城乡居民医保。这表明参保者对缴费水平较为敏感，较高的缴费率可能削弱参保意愿，“挤出”经济负担能力较差的应参保人群，不利于扩大医保基金规模及对弱势群体进行保障。
第二，城乡、地区、收入水平等维度的受益差距仍然存在，但在一定范围内有所改善。随着时间的推移，在城乡居民医保内部，城乡之间、东西部地区之间的住院费用差距均有所缩小；在城镇职工医保内部，虽城乡之间和东西部地区之间的住院费用差距有所拉大，但城镇就业人员和进城农民之间住院费用和报销比例的差距显著下降；在两类医保之中，参保者健康水平普遍有小幅提升，城乡和地区差距均呈收敛趋势；高低收入者之间的住院费用差距均有所缩小，报销比例的差距也明显收敛。可见，随着我国城乡医保整合工作的全面推进，以及政府针对西部地区、低收入农民和特困家庭等群体出台倾斜性政策，医保在制度层面的差距（如报销比例）得到实质性改善，推动了医疗服务利用水平（如住院费用）差距的缩小。然而，健康水平的改善则受更复杂因素的影响，需要在漫长的过程中得到全社会力量的支持。
第三，在城乡居民医保参保者中，不同居民间受益的不平衡性和不充分性较为突出。其中，城镇居民的受益水平显著高于农村居民和进城农民，这意味着医保内部的城乡差距仍普遍存在，尚未完全消弭；进城农民的医疗费用水平虽不及城镇居民，但超过了农村居民，说明人口流动带来了受益水平改进；东部地区居民的健康水平最高，西部地区最低，这表明在以健康为代表的结果公平方面，地区差距不容忽视，我们应关注西部地区受益性的改善；家庭人均收入水平越低，住院费用水平则越低，同时健康水平也越差，这体现了由收入差距引起的受益鸿沟仍然存在，政府应出台更多针对低收入者的倾斜性政策和制度性安排。
第四，在城镇职工医保内部，参保者受益性的地区差距较为显著。具体体现在相对于东部地区，中部、西部和东北地区的住院费用水平呈逐步递减格局；西部地区参保者的健康水平亦显著差于东部地区参保者。这与医保统筹地域分割性和地区差异化有关，应加快探索医保的省级甚至国家层面的统筹协调机制。
第五，在医疗费用不断攀升的背景下，医疗费用自付部分已对低收入人群形成较大负担。如果缺乏与收入挂钩的瞄准性医保制度设计和一揽子社会保障与救助综合举措，医疗保障制度将难以发挥其收入再分配功能。低收入者将愈加暴露其脆弱性，面临陷入因病致贫、因病返贫的风险，这显然与我们所追求的共同富裕目标相悖。
以上研究发现具有以下政策启示：
首先，对低收入者、西部地区和农村参保者等群体需要予以重点关注和大力扶持。我们应高度关注这些群体，在医保制度安排上给予倾斜，更好发挥基本医疗保险制度的保障作用和收入再分配功能，使全体人民公平受益。
其次，应进一步扩大城镇职工医保的覆盖面，在增加财政投入的基础上适当降低缴费率，将“城镇职工基本医疗保险”更名为“城乡就业人员基本医疗保险”，明确该保险覆盖包括全体农业劳动者、农村非农就业人员与进城农民工在内的全体城乡就业人员，并对低收入就业人员的个人缴费部分实行补贴，吸引更多低收入人员参保。
再次，将城乡居民基本医疗保险升级为覆盖全民的基础医疗保险，进一步加大中央财政投入，加强中央对基础医疗保险的事权，从建立地区间统筹协调机制逐步走向全国统筹；在医保制度设计中加大对低收入者的倾斜力度，对低收入家庭设置医疗负担上限，通过基本医疗保险、大病医保、医疗救助等多维制度保障，兜牢民生底线，减少因病致贫、因病返贫现象，促进共同富裕。
